In de discussie over de noodzaak van vermindering van zorgkosten is het belangrijk stil te staan bij praktijkvariatie in de medisch-specialistische zorg. Ik zie de aandacht die momenteel hiervoor bestaat als een belangrijke eerste stap.
Die is nodig om helderheid te krijgen in het zo moeilijk te definiëren begrip praktijkvariatie. Ik vind ook dat ziekenhuizen hierin een verantwoordelijkheid hebben.
Maar we moeten ons wel realiseren dat de discussie over praktijkvariatie inderdaad nog maar een eerste stap is. Uitbannen mag natuurlijk nooit een doel op zich zijn, want praktijkvariatie is onontkoombaar. Ziekenhuizen kunnen immers heel verschillende patiëntenpopulaties hebben. En er zitten grenzen aan de correctie die hierop kan worden gepleegd. Het enige tijd geleden door Vektis en Plexus verrichte onderzoek naar praktijkvariatie geeft slechts een eerste indicatie van de uitkomsten. Die uitkomsten zeggen nog onvoldoende om er concreet handelen aan te kunnen verbinden. We moeten ons goed realiseren dat we op dit moment nog helemaal niet weten in hoeverre sprake is van onverklaarbare of ongewenste praktijkvariatie.
Ongewenste praktijkvariatie
Van onverklaarbare praktijkvariatie is sprake als de variatie in verrichtingen binnen dezelfde discipline in kaart is gebracht en gecorrigeerd voor de belangrijkste variabelen, en tóch groter blijft dan je mocht verwachten. Ongewenste praktijkvariatie kan bijvoorbeeld optreden als een medisch specialist een verkeerde afweging maakt tussen de medische noodzaak tot handelen en de financiële aspecten van dat handelen. Ongewenste praktijkvariatie is ook mogelijk als een dokter onvoldoende verweer heeft tegen een mondige patiënt die onderzoek of een behandeling eist. Ook terwijl die dokter vraagtekens plaatst bij de medische noodzaak ervan.
Postcodeselectie
Maar betekent die te grote variatie dan altijd dat er iets niet in de haak is? Dat hoeft helemaal niet. Een dokter kan viermaal zoveel hernia’s opereren als een collega elders in het land. Maar dat zegt niets over de kwaliteit van handelen van een van beiden als we de omstandigheden niet kennen. In het eerdergenoemde onderzoek van Vektis is uitgegaan van postcodegebieden. De onderzoekers hebben bijvoorbeeld de aantallen herniaoperaties in de verschillende ziekenhuizen gecorrigeerd voor zaken als leeftijd en sociaaleconomische status. Ze komen dan tot een kaartje voor herniaoperaties waarop de praktijkvariatie in beeld is gebracht. Maar het is de vraag hoe effectief die postcodeselectie is. Misschien heeft het ziekenhuis dat de meeste herniaoperaties verricht wel heel goede afspraken met huisartsen van buiten de regio, en is het gewoon erg goed in deze operatie. En misschien is in het ziekenhuis onderaan het kaartje wel sprake van onderbehandeling. Een probleem dat in deze discussie zeker serieuze aandacht verdient, maar dat met de huidige systematiek nog niet boven tafel kan worden gebracht. Die postcodekaartjes zeggen dus niet zoveel. Er gaat vooral een perverse prikkel van uit te denken dat het gemiddelde wel goed zal zijn.
Doorpakken
Het is dan ook zaak om op basis van dit eerste onderzoek door te pakken. En het is duidelijk dat daarvoor meer nodig is dan postcodelijstjes alleen. Wat verwachten we in de tussentijd van de zorgverzekeraars? Vooral dat ze de nu beschikbare gegevens over praktijkvariatie gaan gebruiken om in de ziekenhuizen de discussie aan te gaan. Gelukkig stelt Zorgverzekeraars Nederland dat het nog te vroeg is om op basis van de nu beschikbare onderzoeksgegevens over praktijkvariatie selectieve zorginkoop toe te passen. We rekenen erop dat de individuele zorgverzekeraars dit standpunt volgen.
Margot van der Starre
Directeur NVZ Vereniging van ziekenhuizen