In het kader van de herverdeling van verrichtingen over het zorglandschap, vormen de te grote ziekenhuizen een bedreiging voor de transacties die dichterbij huis kunnen en moeten gaan plaatsvinden: in kleine ziekenhuizen, zorgcentra, anderhalve lijn en gewoon thuis.
Het te groot zijn wordt niet zo zeer veroorzaakt door het portfolio van de te grote ziekenhuizen, maar veel meer door de omvang van de huisvesting. Met name de nieuwbouw van de laatste tien jaar en de vergevorderde plannen die menig ziekenhuis thans op de tekentafel heeft liggen, zijn desastreus voor de realisatie van Zorg Dichtbij: Dichtbij wat kan, verder weg dat moet.
Huisvesting
Concentratie en spreiding van zorg veroorzaakt twee bewegingen: 1. concentratie van specialistisch zorg die maar op enkele plekken in het zorglandschap kan plaats vinden, en 2. een forse verschuiving van verrichtingen die veel dichterbij huis kunnen worden aangeboden. Het is aannemelijk dat het aantal transacties dat de beweging maakt van ver weg naar dichtbij vele malen groter zal zijn dan de gang andersom. De consequentie daarvan is dat grote ziekenhuizen afscheid moeten gaan nemen van transacties die van ver weg naar dichtbij worden verplaatst. En daar wringt de schoen. Grote ziekenhuizen kunnen eenvoudigweg geen afscheid nemen van die transacties. Het aantal transacties is namelijk bepalend voor de bekostiging van de te omvangrijke huisvesting van het ziekenhuis.
Bouwregime
Nederlandse ziekenhuizen verrichten hun transactie in het algemeen in een ruim pand. Vergeleken met de landen om ons heen: erg ruim. Veel vierkante meters en nog meer kubieke meters. In het oude bouwregime werden die meters betaald, in het nieuwe niet meer (even abstraherend van de overgangsregeling). De consequentie daarvan is dat de medische verrichting de basis vormt voor de bekostiging van de huisvesting: geen patiënt = geen inkomsten, ook niet voor de huisvesting.
Beweging naar Zorg Dichtbij
In menige nieuwbouw van de grote ziekenhuizen in de afgelopen tien jaar is te weinig rekening gehouden met een vermindering van het aantal transacties als gevolg van de gewenste beweging naar Zorg Dichtbij. Er is zelfs rekening gehouden met (soms forse) groei. Deze ziekenhuizen komen dan ook in financiële problemen als het aantal transacties afneemt. Er zijn nu ook bewegingen zichtbaar die ertoe moeten bijdragen dat (relatief) kleinere ziekenhuizen omzetfeeder worden voor het te grote ziekenhuis. Dus precies de omgekeerde beweging dan gewenst.
Te groot bouwen
Universitaire centra (UMC’s) vormen de top van de te grote ziekenhuizen. Zij zijn zo groot dat zij de vastgoedexploitatie uitsluitend rond krijgen met het binnenhalen van zo veel mogelijk eenvoudige ingrepen (DOT’s). Ook dat is niet de bedoeling van Zorg Dichtbij. De nieuwbouwplannen van enkele UMC’s houden bovendien geen rekening met die beweging.
Als gevolg van concentratie en spreiding van zorg, gaat ook tussen de ziekenhuizen onderling omzet schuiven. Interessant is dat een kleiner algemeen ziekenhuis zijn omzet twee richtingen kan gaan opschuiven: naar het grote ziekenhuis ten oosten, of naar het ziekenhuis ten westen. Beide ziekenhuizen ten oosten en westen zijn fors aan het nieuw bouwen, er op rekenend dat zij aanvullende omzet krijgen van het kleinere ziekenhuis (feeder functie). Als één van beide dat niet krijgt, staat een deel van het andere ziekenhuis leeg. Minstens één van beide heeft te groot gebouwd. Waarschijnlijk allebei.
Noord Holland
Interessant zijn ook de beoogde bouwplannen bij de ziekenhuizen in Noord Holland. Daar liggen (verggevorderde) plannen met een investeringsvolume van rond de 1,5 miljard. Daardoor zouden de kapitaallasten van de ziekenhuizen in die regio toenemen met circa 200 mio. En dat uit een relatief gelijkblijvend aantal DOT’s. Lijkt niet handig. Het is de vraag of de verzekeraars hierbij een rol opeisen t.a.v. de allocatie van nieuwbouw. Niet leuk, waarschijnlijk wel verstandig. Banken vervullen sinds kort ook zo’n rol, maar het is de vraag of die enig verband houdt met de kwaliteit van Zorg Dichtbij. Het zou beter zijn, als de investerende te grote ziekenhuizen zelf die rol vervullen.
Oplopende kosten door leegstand
Te groot bouwen is dus (met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid) bouwen voor leegstand, dus een deconfiture. Leegstand zal niet worden opgevuld door asielzoekerscentra (geen behoefte meer aan), kantoorgebruik (er staan al miljoenen m2 leeg), of studentenhuisvesting (kost meer dan het opbrengt). Leegstand blijft gewoon leegstand. De kosten lopen echter gewoon door en dat bewerkstelligt weer de drang naar omzet. Verrichtingen die om zorginhoudelijke en efficiency argumenten Dichtbij zouden gaan komen. Kan dus niet.
Zorg Dichtbij
Aan de andere kant kan de druk ook worden opgevoerd door de aanbieders en bekostigers van Zorg Dichtbij. Als die met overtuiging en tempo de zorg opeisen die dichter bij huis kan gaan plaats vinden, zetten zij grote ziekenhuizen voor het blok: kiezen of delen.
Slimme bouw
By the way: dat het ook anders kan, bewees EGM architecten onlangs met een ontwerp voor een nieuw STZ (opleidings)ziekenhuis. Een omzet van circa 300 miljoen euro kan worden gehuisvest op 65.000 m2, ter vervanging van de bestaande 100.000 m2 en ter voorkoming van grootsere plannen. Dit soort benaderingen plaveien de weg naar kleinere ziekenhuizen, spreiding van zorg en Zorg Dichtbij.
Paul Baks
Partner BMC Advies en Management