Wat is de zorg en wat is de publieke sector ons waard? Deze vragen zullen zich de komende tijd steeds meer aandienen. Er moeten weer miljarden worden gevonden en die moeten uit de publieke sector komen. De private sector hebben we nodig om het geld te verdienen, zo is de gangbare gedachte.
Maar wat is de waarde van de zorg? Drie beleidsgevoelige sectoren – onderwijs, zorg en veiligheid – lagen onlangs onder het vergrootglas bij het Sociaal en Cultureel Planbureau. Het SCP onderzocht of meer geld ook meer waarde in deze publieke sectoren oplevert: meer productie en meer kwaliteit. Een lastige klus.
Kostenontwikkeling
Voor alle drie geldt dat de kostprijs per eenheid ‘product’ de laatste jaren hoger is geworden, hoger dan de inflatie. Alleen de in de intramurale verpleging en verzorging was de kostenontwikkeling gematigd, evenals die in de marktsector, aldus het SCP. De productie (vergeef me de term) is over de gehele linie achter gebleven bij de kosten. Alleen de thuiszorg is naar verhouding meer gaan leveren. Per saldo neemt de arbeidsproductiviteit toe in de ziekenhuizen, de thuiszorg en in de markt. De markt doet het beter, maar binnen de publieke sector komt de zorg er nog niet zo slecht af, als je op deze cijfers afgaat. Maar willen we zo de waarde van de publieke sector afmeten? Het gaat toch ook om kwaliteit?
Succes
Die blijkt nog lastiger vast te stellen. Op zich geen verrassende conclusie, gezien de ingewikkelde discussies over kwaliteitskaders en prestatie-indicatoren. In de zorg weet het SCP wel wat successen te noemen: betere patiëntveiligheid in ziekenhuizen, minder sterfte, minder wachtlijsten én tevreden klanten. Voor de intramurale care ligt het moeilijker. De problematiek van de cliënten is toegenomen, er zijn aanmerkelijk minder meerbedskamers, de mensen die het betreft zijn over het algemeen tevreden, het grote publiek wat minder. Voor de thuiszorg was niet veel meer te zeggen dat ook daar tevredenheid overheerst. Voor de sectoren veiligheid en onderwijs vielen deze conclusies over het algemeen minder positief uit.
Publieke diensten
Het SCP rapport laat zien hoe moeilijk het is de waarde van publieke diensten vast te stellen. Het debat over wat we er met zijn allen voor over hebben is met en zonder onderzoek moeilijk. Eén ding is wel duidelijk: je kunt niet met een marktbril op kijken naar de ontwikkeling van kosten en opbrengsten in de publieke sector. In de eerste plaats is er het Baumol effect nog steeds aan de orde. Het gaat in de publieke sector om arbeidsintensieve diensten. Deze zijn minder goed via technologieën te rationaliseren. Doordat dat de meeste marktsectoren (vooral de industriële) dat wel kunnen, zijn daar loonsverhogingen mogelijk, zonder dat kostprijs per product stijgt. De publieke sector moet die loonsverhogingen volgen om voldoende arbeidskrachten meer voor deze sectoren te vinden. Met andere woorden, de kostprijs van de publieke sector kan die van de industriële sector niet bijhouden.
Ethische kaders
Een tweede punt is dat er onder publieke en commerciële diensten andere ethische kaders liggen. Dit een inzicht beschreef Jane Jacobs in de negentiger jaren in haar boek Systems of Survival. Losjes parafraserend zou je kunnen zeggen dat de publieke sector iedereen zonder aanziens des persoons moet behandelen, volgens vaste procedures en hiërarchieën moet respecteren. De private sector kan klanten kiezen, uitzonderingen maken en elke dag weer een verandering aanbrengen om de concurrentie voor te zijn. Jacobs geeft aan dat die systemen op gespannen voet staan, niet verenigbaar zijn, maar elkaar wel nodig hebben. We zijn de laatste twee decennia wel bezig deze beginselen in elkaar te schuiven, maar het wringt.
Andere waarden
Bij de discussie over de waarde van de publieke sector moeten we onderkennen dat deze sector zeker moet flexibiliseren en innoveren, en zich niet moet koesteren in de gedachte heel anders te zijn dan de rest van de samenleving. Maar we moeten ook erkennen dat er andere waarden onder de publieke sector liggen dan onder de private sector. Het debat over de waarde in de zorg moet daarom eigenlijk gaan over de waarden van de zorg.