BLOG

De moed om standaarden los te laten: kwaliteit is maatwerk

De moed om standaarden los te laten: kwaliteit is maatwerk

Maatwerk in de care mag, ook wanneer het om kwaliteit van zorg gaat. Dit was een min of meer geruststellende uitkomst van het debat in de Eerste Kamer over de wet cliëntenrechtenzorg.

Deze wet wordt aangepast om het Kwaliteitsinstituut een plek te geven. Ook het Kwaliteitsinstituut is het er mee eens dat in de langdurige zorg de kwaliteit bepaald wordt in het gesprek tussen zorgprofessional en cliënt. En dat standaarden en protocollen niet het uitgangspunt van kwaliteit zijn. Maatwerk wanneer het kan en standaarden wanneer het moet.

Moed om los te laten

ActiZ heeft dat steeds bepleit, omdat het juist in de care gaat om de kwaliteit van leven. Behoud of verbeteren van kwaliteit van leven, vraagt om te luisteren naar en aan te sluiten bij de wensen en behoeften van het individu, in plaats van die van een systeem. Dat de staatssecretaris deze mening is toegedaan, is een opluchting. Zowel voor de Kamerleden die vandaag voor de wetwijziging stemden, als voor ons, vertegenwoordigers van zorgorganisaties. Ons  pleidooi staat mooi verwoord in het positionpaper “De moed om los te laten.” ‘Kwaliteit is een dynamisch en relationeel concept’, stellen we in de paper, dat wil zeggen, kwaliteit is afhankelijk van de context en standaarden passen daar niet bij.

Protocollen loslaten

Toch blijft bij mij nog wel een gevoel van ongemak knagen. Het heikele punt blijft natuurlijk: wie bepaalt wanneer maatwerk kan? De staatssecretaris legt dit nu bij het veld neer, bij de zorgorganisaties en de zorgmedewerkers. De plaats waar het hoort. Maar durft de overheid nu echt haar wensen om alles vast te leggen in standaarden en protocollen los te laten? Mag mevrouw Jansen nu echt, in weerwil van de standaard voor hygiëne in het verzorgingshuis, haar half geschilde appeltje laten staan als ze het niet in een keer op wil eten? Ook als het appeltje dan een keer vergeten wordt?

En mag meneer Zijlstra zijn ommetje blijven maken, ondanks dat hij slecht ter been is en licht dementerend? Mag hij dat doen zonder begeleiding, maar met een gps/zendertje dat een signaal afgeeft wanneer hij te ver uit de buurt van zijn verzorgingshuis gaat? En mag hij dat nog als hij een keer valt?

Vertrouwen

De moed om los te laten vereist een ware cultuuromslag. De cultuur van controle en het krampachtig willen voorkomen dat er iets mis kan gaan. Deze kramp zit diep ingebakken in de maatschappij, maar ook bij zorgorganisaties zelf. Zo lang er niets mis gaat, is loslaten en vertrouwen relatief makkelijk. Loslaten is vooral een kunst als het een keer niet goed gaat. De kunst om dan te vertrouwen op het oplossend en herstellend vermogen van de zorgorganisaties en professionals. Het vermogen om te leren van fouten. Dat vergt niet alleen vertrouwen van de maatschappij en de overheid in de zorgorganisaties, maar ook vertrouwen van zorgmedewerkers in zichzelf.

Het lijkt mij een mooi begin voor het Kwaliteitsinstituut om dit vertrouwen te stimuleren. Als wij allen de moed hebben om regels en protocollen los te laten, en het beste te doen voor de cliënt, in overleg met hem of haarzelf, dan kan de kwaliteit van zorg daar alleen maar beter van worden. Dan staat kwaliteit van leven centraal!

Aad Koster
Directeur van ActiZ, organisatie van zorgondernemers

11 Reacties

om een reactie achter te laten

Kees Marges, Voorzitter Clientenraad vg zorg

11 december 2013

Citaat: "Toch blijft bij mij nog wel een gevoel van ongemak knagen. Het heikele punt blijft natuurlijk: wie bepaalt wanneer maatwerk kan? De staatssecretaris legt dit nu bij het veld neer, bij de zorgorganisaties en de zorgmedewerkers. De plaats waar het hoort".

Proef ik daar toch weer iets van de arrogantie van zorgmanagers en professionals in dat zij bepalen wat goed is voor ons of mijn zoon, zorgvragers?

Ik heb al eerder zorgmanagers horen zeggen dat zij en de professionals in dient van hun instelling zouden moeten bepalen wat de juiste kwaliteit van de zorg is en dat hooguit de cliëntenraad daar nog wat van mag vinden, maar niet te veel natuurlijk alleen op vage hoofdlijnen of alleen achteraf. Liever helemaal geen regels vinden veel managers en liever ook geen verplichtingen naar cliënten(raden) om de kwaliteit serieus bespreekbaar te maken.

Nieuwenhuizen

11 december 2013

Ik geloof in een maatwerk toepassing van kwaliteit. Er dient echter wel een stevige standaard te zijn van waaruit er ondernomen kan worden. En op basis waarvan we elkaar in de gezondheidszorg kunnen aanspreken en refereren.

Afgelopen jaren moet toch duidelijk geworden zijn dat de vrije hand in bedrijfsvoering (decennia budgetfinanciering) niet tot het gewenste resultaat heeft geleid met betrekking tot voldoende handen aan het bed, of deugdelijke kostenbeheersing.

Als verzorgende heb ik 20 jaar geleden geconcludeerd dat dit systeem niet deugt en dat cultuur zonder context en kader een uithollend effect heeft in het proces tussen klant en medewerker.

Laten we in het werkveld liever de moed hebben om de organisatie op ''een andere leest te schoeien''. Met de klant als vertrek- en ijkpunt voor initieel bestaansrecht en een structurele maatschappelijke verantwoording. Waarom streven we in Nederland anders een sociale zekerheid na?

Hopelijk zwicht het kwaliteitsinstituut en de brancheorganisatie niet voor de verleiding om in dezelfde valkuil te stappen van de jaren 70 (acceptatie van volstrekte vrijblijvendheid in de gezondheidszorg met betrekking tot de klanteis).

Het betoog van genoemde organisaties komt me niet heel stevig over, terwijl er een grote stelselwiiziging gaande is.
Ik zou het werkveld willen uitnodigen om zich te verenigen achter een nieuwe transitiestandaard, genaamd improvement model. Dit model is afgelopen jaar ontwikkeld met en voor het werkveld en zal in 2014 zijn uitrol hebben. Aan de hand van dit instrumentarium kunnen medewerkers en bestuurders vanuit de klant navolgbaar anticiperen op de stelselwijzigingen, en zodoende meer zicht krijgen op mogelijkheden voor de burger/client ondanks diens gezondheidsbeperkingen.

Mijn inziens is er in ieder geval voldoende visie, kennis en lef aanwezig om als organisatie aan beiden te kunnen voldoen. Enerzijds toewerken naar een eigen USP (maatwerk kwaliteit en meerwaarde) en anderzijds onafhankelijk voldoen aan een valide transparantie- en/of transitiekader.
Waarom zou dat niet mogelijk zijn eigenlijk?!

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

12 december 2013

Helemaal eens met dhr. Koster. Hetzelfde issue speelt in de cure. Er wordt door een aantal mensen gesteld dat zorgaanbieders volgens de richtlijnen zouden moeten handelen. Dat komt neer op gedwongen richtlijnimplementatie. Er zijn echter meerdere redenen waarom dat niet de manier is om de kosteneffectiviteit van de zorg te managen.

Zorgaanbieders zouden de richtlijnen/standaarden wel moeten kennen, en dat zou zelfs gecheckt moeten worden. Maar als we toch toegaan naar een systeem van uitkomstfinanciering (pay 4 performance), dan is gedwongen richtlijnimplementatie ongewenst en onnodig. Zie voor het hele verhaal http://www.gezondezorg.org/p4p.php#richtlijnen.

Wolters

12 december 2013

Mooi nieuws. Ik begrijp je zorg dat we snel weer in een oud patroon vervallen. Zorgorganisaties moeten meer durven, en als het om mensen gaat is dat lastig. Naar mijn idee is het belangrijk onderscheid te maken tussen incidenten en structurele fouten. De vraag moet gesteld worden of de fout ontstond door de organisatie structuur en organisatie gewoontes of door op dat moment toevallig aanwezige factoren. Vaak is dit onderschijd niet moeilijk. Als gelijk iedereen het er over eens is dat er iets fout is gegaan is het blijkbaar ook duidelijk hoe het wél moet en is er dus geen protocol nodig.

tjark reininga

12 december 2013

het pleidooi van de heer Koster is even helder als de reacties begrijpelijk en verklaarbaar. en ik voeg daar nog aan toe, dat standaarden en normen al te snel van het minimum, van waaruit ze worden vastgesteld, naar het maximum evolueert, al dan niet onder druk van die anonieme economische kracht 'De Markt'.

anderzijds heb ik te vaak gezien dat het bagatelliseren van de vastgestelde normen en standaarden leidde tot voorzieningen die (net) niet voldoen. instellingen waar de gangen net te smal zijn om twee bedden elkaar te laten passeren, deuren die te smal zijn voor de moderne apparatuur en rolstoelen, etc. economie was doorgaans het argument, al kan in sommige gevallen ondeskundigheid van zowel ontwerpers als beslissers niet worden uitgesloten.

en dan: er is en blijft sprake van afhankelijkheid van de patiënten/cliënten en van een achterstand in kennis. regels zijn in extremo het instrument van degenen die vanuit zo'n achterstand greep proberen te krijgen op het gedrag van (doorgaans goedwillende, begrijp me goed) professionals en bestuurders. want door de nadruk op management hebben laatstgenoemden weinig tijd (en helaas vaak ook weinig geduld) om zich inhoudelijk te verstaan met degenen, die van hun werk afhankelijk zijn.

Koo Koningsberger

12 december 2013

Aad Koster verwijst naar 'position paper' De moed om los te laten. Daarin wordt gesteld dat kwaliteit van zorg èn van leven moet worden vastgesteld 'in dialoog' met lokale actoren nl de cliënt, diens sociale netwerken, de gemeente e.d.. We zien nu in vele gemeenten burgerinitiatieven op de terreinen zorg/welzijn/wonen ontstaan, vaak geheel los van de instituties op deze terreinen. Inderdaad: de participatiesamenleving... Het gaat om de inzet van zgn lokale kracht, een beweging van onderop! In de toekomst zou genoemde lokale dialoog daarom verbreed moeten worden, zodat genoemde initiatieven volwaardig partner worden die de instellingen leren dat het 'anders kan'.

Koo Koningsberger, Koningsberger Consult, funding partner van Nieuwe Oude Dag, waarin ActiZ, Aedes, PGGM, Rabobank Utrecht en Fonds ViTOK samenwerken.

Fons Hopman

12 december 2013

Dat maatwerk in de langdurige zorg de norm is, staat buiten kijf. Die constatering omvat meteen het N-woord: norm.
Net als het S-woord, "Standaard" klinkt dat heel dwingend. En Aad Koster lijkt een kwaliteitsstandaard dan ook op te vatten als een soort Ikea-handleiding, waarin stap voor stap staat beschreven wat te doen, en iedereen krijgt dan dezelfde stoel.
Waar Aad de plank misslaat is, dat een Ikea-handleiding is geschreven voor iemand die nog nooit een stoel in elkaar heeft gezet. Een professional heeft standaarden van een heel andere orde. Misschien moeten we het gewoon "werkwijzen" noemen. Een ambachtelijk meubelmaker maakt misschien nooit twee keer dezelfde stoel, maar past elke stoel aan op maat van zijn klant. Maar Aad zal toch niet willen beweren dat er geen goede en slechte manieren zijn om meubels te maken? Elke professie heeft zijn do's en don'ts. Ook iemand die zorg verleent, heeft een professie en hanteert een set uitgangspunten. Een kwaliteitsstandaard is niets meer en minder dan de explicitering van die uitgangspunten. Het voorbeeld dat Aad geeft van die licht dementerende meneer die misschien valt, is geen argument tegen, maar juist een geweldig pleidooi vóór zo'n standaard. De vragen die Aad stelt (mag hij nog zijn ommetje maken, mag dat zonder begeleiding) zijn voor die meneer natuurlijk vreselijk relevant. Maar ook voor zijn verzorgers. Aad geeft geen antwoord, maar die verzorgers moeten er wel mee omgaan. Een kwaliteitsstandaard hierover moet niet een "ja"of "nee" inhouden, maar wel een manier waarop die verzorgers een verantwoorde beslissing kunnen nemen: welke factoren wegen mee, wie betrek je erbij, etc.

Een andere misvatting, nu uit de positionpaper waar Aad naar verwijst, is dat kwaliteitsstandaarden van buitenaf worden opgelegd. Dat is niet waar: een kwaliteitsstandaard wordt door betrokken partijen zelf vastgesteld. Het Kwaliteitsinstituut registreert alleen. Professionals maken hun eigen standaarden, hun eigen normen.

Op het einde van zijn blog stelt Aad dat we "het beste" moeten doen voor de cliënt. Daar zal niemand het mee oneens zijn. Maar dan mijn wedervraag: wat is dat dan "het beste", als er geen enkele norm is?

straks

13 december 2013

Prima verhaal van Aad Koster. Ik onderschrijf nut en noodzaak van richtlijnen en protocollen. Ze hebben de sector geholpen professioneler en methodischer te werken. Dat is een verworvenheid. Maar wat goed was vanuit het vertrekpunt van vrijheid blijheid, is niet per definitie goed in een meer professionele setting. Ik stel vast dat we zijn doorgeslagen in onze drift om alles te borgen via regels. Ondanks alle goede bedoelingen verwordt kwaliteit op die manier tot papieren kwaliteit. Met als triest gevolg dat mensen op de werkvloer onderhand het gevoel krijgen niets meer goed te doen. Zaken die voor de cliënt belangrijk zijn en waarvoor medewerkers vaak zoveel extra moeite doen komen komen in de bekende systemen niet goed aan bod. Het eindeloos bijhouden van lijsten is kennelijk veel belangrijker. Het stapje extra dat een verzorgende voor een cliënt zet. De aandacht van professionals op de werkvloer voor persoonlijke dingen, die op afstand klein lijken, maar dichtbij groot kunnen zijn. Hierin ligt het verschil tussen protocollenkwaliteit en echte kwaliteit. Het vraagt moed van ons allemaal om de bekende houvasten los te laten. Het vraagt ook moed om protocollen en standaarden niet meer in te zetten als defensie tegen kritiek of bij incidenten. En het vraagt moed om ambitieuze zorgdoelen, die beleidsmakers zo graag in de dossiers zien, te normaliseren en in overeenstemming te brengen met de situatie van de individuele cliënt. Samen met de cliënt en zijn contactpersonen. Normale zorg, met als gereedschap ruimte voor persoonlijke invulling van de professional en een sobere set richtlijnen als waarborg voor kwaliteit. Daar hebben cliënt en medewerker wat aan.

Frank Conijn

14 december 2013

In aanvulling op mijn vorige bericht (#3) moet ik hier een nuancerende opmerking maken zoals ik deze zaak op mijn website ook al nuanceerde. Pay 4 performance is niet goed mogelijk als de patiënten niet in staat zijn om de PROM-vragenlijsten in te vullen. Dat is het geval bij dementiepatiënten.

Bij zorg voor die patiënten blijven indirecte, procesgerichte kwaliteitsindicatoren noodzakelijk. Of dat betekent er geen andere manier is dan de zorgstandaarden naar de letter te moeten volgen kan ik nu nog niet overzien, en wellicht verschilt dat ook per soort zorg of soort instelling. Maar dat ze meer dan gekend zouden moeten zijn bij dat soort patiënten is wel helder.

Peter Koopman

15 december 2013

Van multidisciplinaire zorgstandaarden kunnen BIG professionals slechts gemotiveerd afwijken. Dat geldt ook voor hun professionale richtlijnen en handelingsprotocollen. Een en ander kan niet ex cathedra door de overheid, ziektekostenverzekeraar of werkgever collectief worden veranderd. De voormelde professional is persoonlijk aan te spreken op zorgkwaliteit inclusief verantwoord maatwerk en dit is toetsbaar via inspectie en tuchtrechter. Maar misschien werd in het artikel niet over deze zorgprofessionals gesproken. Er kan dan wel een misverstand ontstaan.

Gerben Welling

22 december 2013

Mooi betoog van Aad.
Uit eigen ervaring kan ik zeggen dat ik regelmatig geconfronteerd wordt met zorg waarbij de standaarden niet zijn toegepast. De hulpverleners hebben hier dan vaak goed over nagedacht en beargumenteren hun motief. Het gaat dan om professionele standaarden, bv NHG. Het wordt veel ingewikkelder als men ongemotiveerd afwijkt van de standaard, in de sfeer van mijn: deze standaard past niet bij mij.

Ook de sector waar Aad werkt moet dit mogelijk zijn. De dementerende die even van de dagelijkse gang van zaken afwijkt omdat de verzorging gemotiveerd vindt dat dit kan moet gestimuleerd worden. Als dit niet kan dan schiet het protocol door tot een soort van dwingend recht.

Het systeem van controle en verantwoording waarbij alleen de norm en het protocol van belang is moeten we achter ons gaan laten. Dat vergt veel moed en lef maar zal uiteindelijk leiden tot een samenleving die beter wordt.

Top