Finance

Sturen op kwaliteit: zo kan het ook

Sturen op kwaliteit: zo kan het ook

De bekostiging van de ziekenhuiszorg moet op de schop volgens velen. De huidige bekostiging is te ingewikkeld. Ziekenhuizen krijgen veel te laat inzicht in de feitelijke inkomsten. Bovendien zorgt de systematiek ervoor dat artsen onnodige zorg leveren omdat ze per behandeling betaald worden.

Om onnodige zorg te voorkomen is er een nieuw credo: beloon niet de hoeveelheid zorg, maar de kwaliteit van de zorg. Dat zou de kwaliteit van de zorg verbeteren en onnodige zorg afremmen. Ab Klink (bestuurder van VGZ) pleitte hier onlangs voor en inmiddels heeft ook de Orde van Medisch specialisten zich uitgesproken voor een bekostiging die kwaliteit beloont.

Kwaliteit meten

Hoe dat er precies uit moet zien daar laat niemand zich over uit.  Dat is wijs. Want hoe beloon je kwaliteit? Het gaat bij kwaliteit om de gezondheidswinst als gevolg van de behandeling. Die is moeilijk te meten. Dat blijkt wel uit de verschillende ranglijsten van ziekenhuiskwaliteit: die vertonen onderling weinig samenhang.  Zo staat de nummer 1 op de Elsevier-lijst op plek 33 in de AD Top 100. Ook van jaar op jaar kan de positie van een ziekenhuis op de ranglijst enorm verschillen. Op het niveau van een individuele arts is het meten van kwaliteit nog moeilijker. Zelfs als kwaliteit goed gemeten kan worden, dan moet nog verzonnen worden hoe het wordt verwerkt in de bekostiging. Uit ervaringen in het buitenland blijkt dat dit zeer lastig is. Simpeler wordt de bekostigingssystematiek in ieder geval niet als kwaliteit wordt toegevoegd. 

Gemengde financiering

Voor het afremmen van onnodige zorg is er een hele simpele oplossing: gemengde financiering. Gemengde financiering wil zeggen dat de arts en/of het ziekenhuis voor een deel wordt betaald per behandeling en voor een ander deel een vast bedrag per patiënt krijgt. Deze systematiek bestaat nu al voor de huisartsen.

Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat deze systematiek de beste prikkels geeft om zowel overbehandeling als onderbehandeling te voorkomen. Als de arts alleen een vast bedrag per patiënt krijgt dan geeft dat een prikkel om zijn inzet te minimaliseren, wat onderbehandeling tot gevolg kan hebben. Hij is immers al verzekerd van een vast inkomen. Als de arts alleen een bedrag per verrichting krijgt  dan stimuleert dit de productiviteit. Maar het geeft de arts ook een prikkel om meer te doen dan strikt noodzakelijk zolang de verrichting meer oplevert dan hij kost. Hierdoor ontstaat een risico op overbehandeling. Uit een experiment blijkt dat artsen die zowel een vast bedrag plus een (laag) bedrag per behandeling krijgen de zorg leveren die het dichtst bij de zorgbehoefte van de patiënt ligt.

Tarieven

Voor invoering van deze gemengde financiering hoeft niet de hele ziekenhuisbekostiging op de schop. Wel moeten de tarieven per behandeling opnieuw worden bepaald, plus de vaste bedragen per patiënt. Het bepalen van de tarieven is niet eenvoudig, maar het invoeren ervan wel. Dit kan eenvoudig worden ingepast in de huidige systematiek: er hoeft dus geen nieuwe systematiek te worden opgetuigd. Ook artsen in loondienst zouden idealiter onder deze systematiek moeten vallen: een lager basisloon plus prestatiebeloning op basis van het aantal behandelingen.

Met deze systematiek wordt onnodige zorg en onderbehandeling voorkomen. Dit komt ten goede aan de kwaliteit van de zorg: zowel over- als onderbehandeling is schadelijk voor patiënten. Daarnaast moet worden doorgegaan op de ingeslagen weg van het transparant maken van kwaliteit. Sinds kort kunnen patiënten ziekenhuizen met elkaar vergelijken in het kwaliteitsvenster van het ziekenhuis. Ook verzekeraars verzamelen steeds meer kwaliteitsinformatie. Patiënten en verzekeraars kunnen die informatie die ze hebben wegen en gebruiken bij de keuze voor een ziekenhuis. Verzekeraars kunnen kwalitatief goede zorg belonen door een hogere prijs toe te kennen, of slechte zorg niet te contracteren. Verzekeraars doen dit nu al, bijvoorbeeld door alleen ziekenhuizen te contracteren die een minimaal aantal borstkankeroperaties uitvoeren. Daar is geen andere bekostiging voor nodig.  Ook in andere markten werkt het zo: een goede bakker trekt meer klanten en kan daardoor meer vragen voor zijn brood.

Lucy Kok en Caren Tempelman zijn werkzaam bij SEO Economisch Onderzoek
Caren Tempelman is senior onderzoeker bij SEO Economisch Onderzoek. Zij heeft econometrie gestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen en is daar gepromoveerd op het schatten van ontbrekende gegevens. Zij doet onder andere onderzoek naar het risicovereveningssysteem van de zorgverzekeraars.
Lucy Kok is hoofd van het cluster Zorg en Sociale Zekerheid bij SEO Economisch Onderzoek. Zij studeerde economie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Lucy Kok heeft veel theoretisch en empirisch onderzoek gedaan naar de gevolgen van financiële prikkels, zowel de bedoelde gevolgen als de averechtse effecten van financiële prikkels.

2 Reacties

om een reactie achter te laten

San Oei

24 juni 2014

Interessante blog, alleen dekt de praktische titel niet de theoretische lading. Bij het verder lezen ging het meer over het declaratiesysteem dan over kwaliteit. Dit laatste is zoals de auteurs terecht stellen moeilijk te meten volgens objectieve maatstaven. We hebben met de transitie van DBC naar DOT al een dergelijke exercitie gehad wat door de auteurs wordt voorgesteld en dat bleek de situatie alleen maar te verergeren omdat nu echt niemand meer het systeem begrijpt. De invoering van het DBC systeem was al bij voorhand gedoemd om te mislukken. Een dergelijk systeem, diagnosis related groups (DRG) was in de VS van Amerika al een mislukking gebleken maar het moest en zou hier ingevoerd worden. Het voorstel voor de verandering van de financiering wordt te simpel gebracht: het complexe huidige systeem verander je niet even. Het kan alleen als het huidige systeem op de schop gaat. Maar dit is een politieke kwestie en blijkbaar is dit momenteel niet mogelijk door te veel belangenverstrengeling van bestuurders van zorgverzekeraars als volksvertegenwoordigers. Het debat over de vrijeartsenkeuze heeft in ieder wel het beste stemadvies tot nu toe gegeven voor de volgende Kamerverkiezingen.
De auteurs spreken zich tegen door een basisbeloning voor te stellen en daarnaast een prestatiebeloning op basis van het aantal verrichtingen. We willen juist af van de "perverse" prikkel van de productie met als mogelijk gevolg "onnodige zorg". Op het kwaliteitsvenster van het ziekenhuis valt nog veel af te dingen en het is zeer dubieus of dit een leidraad moet zijn in de keuze voor een ziekenhuis.
Net zo goed dat het moeilijk is om een goede dokter te definiëren is het lastig om een goede bakker te omschrijven. Met alleen brood bakken komt hij er niet, ervan uitgaande dat hij geen halfbakken brood verkoopt. Hij zal zijn brood ook letterlijk moeten verkopen. De smaak van het brood is subjectief, net zoals je met patiënten wel of niet een "klik" (wat dit ook moge zijn?) hebt. Wellicht geeft een goede bakker meer aandacht aan zijn klanten. Als een bakker meer klanten trekt betekent dit niet zonder meer dat dit komt omdat hij zo goed is. Het kan zijn dat een andere bakker uit de buurt is verdwenen of moeilijk bereikbaar is geworden door wegwerkzaamheden. Hij kan dan zeker zijn prijzen verhogen, maar dat vindt plaats meer vanuit een monopolistische positie dan door kwaliteitsverbetering. Dat marktwerking slecht is voor de gezondheidszorg is nu toch wel evident. Zorg en economie hebben alleen gemeen dat in beide geld mee gemoeid is. Laten we vooral waken dat processen die in een autofabriek uitstekend functioneren, zoals lean & mean, niet in de zorg gaan implementeren. We hebben te maken met mensen, zowel de patiënten als de werkers, en niet met een productielijn. Ik zeg niet dat we in de zorg niet doelmatiger moeten werken, want daarin valt wel veel te verbeteren. Verder gaat de vergelijking met een bakker helemaal mank omdat gezondheidszorg niet even een broodje halen is: het gaat om een langdurige vertrouwensrelatie tussen patiënt en dokter.

Jan Alberts

24 juni 2014

Eens met het feit dat kwaliteit niet of zeer moeilijk, te meten is.
Het idee van gemengde financiering is op zichzelf wel interessant, maar ik vind het principieel onjuist om de financiering te zien als hét instrument dat over- en onderbehandeling zou kunnen beheersen. Er is altijd nog de professionaliteit en beroepsethiek en vakinhoudelijke richtlijn die de professional moet volgen. Dáár moet men op aangesproken worden.
Voorts vind ik de zorg niet vergelijkbaar met een vraag- en aanbodmarkt zoals die waar een bakker in werkt. In de zorg willen we de beste wijze van medisch handelen en dat betekent afgestemd op de individuele patiënt. Maatwerk. Een bakkerij bakt gewoon een aantal soorten brood, punt. Daarnaast willen we ook schaarse behandelingen blijven aanbieden omdat we in principe elke patiënt willen helpen, ook als dat niets oplevert in financiële zin. Producten waarop een bakker inlevert zal hij niet meer verkopen. Maar dat kunnen we in de gezondheidszorg of medicijnenproductie niet vrij laten. Daarnaast heb ik met mijn bakker geen vertrouwensrelatie en laat ik de bakker niet in toe in de sfeer van mijn lichamelijke of psychische integriteit. Daarom is de gezondheidszorg geen echte markt, zal het nooit ook worden en daarom werken controle- en sturing middels economische modellen nooit optimaal.

Top