BLOG

Praktijkvariatie 1.0

Praktijkvariatie 1.0

In de discussie over de noodzaak van vermindering van zorgkosten is het belangrijk stil te staan bij praktijkvariatie in de medisch-specialistische zorg. Ik zie de aandacht die momenteel hiervoor bestaat als een belangrijke eerste stap.

Die is nodig om helderheid te krijgen in het zo moeilijk te definiëren begrip praktijkvariatie. Ik vind ook dat ziekenhuizen hierin een verantwoordelijkheid hebben.

Maar we moeten ons wel realiseren dat de discussie over praktijkvariatie inderdaad nog maar een eerste stap is. Uitbannen mag natuurlijk nooit een doel op zich zijn, want praktijkvariatie is onontkoombaar. Ziekenhuizen kunnen immers heel verschillende patiëntenpopulaties hebben. En er zitten grenzen aan de correctie die hierop kan worden gepleegd. Het enige tijd geleden door Vektis en Plexus verrichte onderzoek naar praktijkvariatie geeft slechts een eerste indicatie van de uitkomsten. Die uitkomsten zeggen nog onvoldoende om er concreet handelen aan te kunnen verbinden. We moeten ons goed realiseren dat we op dit moment nog helemaal niet weten in hoeverre sprake is van onverklaarbare of ongewenste praktijkvariatie.

 Ongewenste praktijkvariatie

Van onverklaarbare praktijkvariatie is sprake als de variatie in verrichtingen binnen dezelfde discipline in kaart is gebracht en gecorrigeerd voor de belangrijkste variabelen, en tóch groter blijft dan je mocht verwachten. Ongewenste praktijkvariatie kan bijvoorbeeld optreden als een medisch specialist een verkeerde afweging maakt tussen de medische noodzaak tot handelen en de financiële aspecten van dat handelen. Ongewenste praktijkvariatie is ook mogelijk als een dokter onvoldoende verweer heeft tegen een mondige patiënt die onderzoek of een behandeling eist. Ook terwijl die dokter vraagtekens plaatst bij de medische noodzaak ervan.

Postcodeselectie

Maar betekent die te grote variatie dan altijd dat er iets niet in de haak is? Dat hoeft helemaal niet. Een dokter kan viermaal zoveel hernia’s opereren als een collega elders in het land. Maar dat zegt niets over de kwaliteit van handelen van een van beiden als we de omstandigheden niet kennen. In het eerdergenoemde onderzoek van Vektis is uitgegaan van postcodegebieden. De onderzoekers hebben bijvoorbeeld de aantallen herniaoperaties in de verschillende ziekenhuizen gecorrigeerd voor zaken als leeftijd en sociaaleconomische status. Ze komen dan tot een kaartje voor herniaoperaties waarop de praktijkvariatie in beeld is gebracht. Maar het is de vraag hoe effectief die postcodeselectie is. Misschien heeft het ziekenhuis dat de meeste herniaoperaties verricht wel heel goede afspraken met huisartsen van buiten de regio, en is het gewoon erg goed in deze operatie. En misschien is in het ziekenhuis onderaan het kaartje wel sprake van onderbehandeling. Een probleem dat in deze discussie zeker serieuze aandacht verdient, maar dat met de huidige systematiek nog niet boven tafel kan worden gebracht. Die postcodekaartjes zeggen dus niet zoveel. Er gaat vooral een perverse prikkel van uit te denken dat het gemiddelde wel goed zal zijn.

Doorpakken

Het is dan ook zaak om op basis van dit eerste onderzoek door te pakken. En het is duidelijk dat daarvoor meer nodig is dan postcodelijstjes alleen. Wat verwachten we in de tussentijd van de zorgverzekeraars? Vooral dat ze de nu beschikbare gegevens over praktijkvariatie gaan gebruiken om in de ziekenhuizen de discussie aan te gaan. Gelukkig stelt Zorgverzekeraars Nederland dat het nog te vroeg is om op basis van de nu beschikbare onderzoeksgegevens over praktijkvariatie selectieve zorginkoop toe te passen. We rekenen erop dat de individuele zorgverzekeraars dit standpunt volgen.

Margot van der Starre
Directeur NVZ Vereniging van ziekenhuizen

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

19 november 2011

Zo dat worden spannende tijden voor de directies en de medisch specialisten. Stuurt de directeur van de NVZ nu aan op een heet 2012 en vele ontslagen onder de bestuurders?

Schulte

20 november 2011

@ Anoniem 1. Dat zal wel niet, maar mij is het spel van de NVZ ook niet helemaal duidelijk. Het reduceren van de praktijkvariatie door het ziekenhuisbestuur zal gepaard gaan met grote interne spanningen en vele ziekenhuisbestuurders zullen tijdens dit proces hun Waterloo vinden. Van der Starre staat dus iets anders voor (of ze heeft zelf al genoeg van haar eigen functie).

Ik denk denk dat Van der Starre zich redelijk wil opstellen naar de zorgverzekeraars met als doel de zorgverzekeraars te stimuleren om zich ook redelijk op te stellen naar de ziekenhuizen: de vertragingstactiek. Dat kan functioneel zijn want de zorgverzekeraars moeten een beetje onredelijk zijn als ze in de dossier iets willen bereiken.

Toch weet ik niet of de aanpak voor de bestuurders goed is. Praktijkvariatie is al ruim 20 jaar bekend en speelt in binnen- en buitenland. Het recente onderzoek voegt daar niet aan toe.

Het interessante deel is dat niemand niet in staat lijkt om er iets aan te doen. En dat begint bij het aanwijzen van een norm. Is hoog, of juist laag goed? En hebben zorgverzekeraars de positie om een norm op te leggen? Of praktisch, hoe kan een contract worden vormgegeven zodat de zorgaanbieders dit zelf oplossen? (Dat laatste is een vraag voor economen, en die worden normaal niet bij dit soort vraagstukken betrokken.)

Kortom, de NVZ had niets te vrezen en kon gemakkelijk een stok in de wielen van de zorgverzekeraars steken. Nu heeft Van der Starre erkent dat (1) de praktijkvariatie een probleem is waar (2) wat aan moet gebeuren. En daarmee geeft ze de eerste slag weg aan de zorgverzekeraars.

Anoniem

20 november 2011

@ Schulte. Er zijn hier vele miljarden te verdienen voor de zorgverzekeraars. Die kunnen echter niet aanwijzen welke miljarden. Dat kunnen de wetenschappelijke verenigingen wel. Betrek die verenigingen erbij en het lijkt waarschijnlijker dat het zorggebruik zal stijgen dan zal dalen. En daar doemt het Waterloo van de zorgverzekeraars. En denk maar niet dat zorgverzekeraars advies zullen vragen aan economen met kennis van contracttheorie.

Hoewel hier miljarden zijn te verdienen voor de zorgverzekeraars zet ik mijn geld op het mislukken van die zorgverzekeraars en een kleine tegemoetkoming van de ziekenhuizen waarmee zij dit dossier weer afkopen. Als iemand geld wil inzetten op een andere afloop dan houd ik mij aanbevolen.

Anoniem

24 november 2011

Komt het dan in niemand op dat ziekenhuizen gewoon ook kwaliteit willen leveren? En echte hard aangetoonde variatie niet gewoon naast zich neer kunnen leggen ?

Top