Een nieuw stelsel is simpel en transparant

De argumentatie van Keuzenkamp en Van Rijn komt er in feite op neer dat het oude gebouw van het stelsel moet blijven staan en dat verbouwen voldoende is. Dit gebeurt al een tijdje. De laatste renovatie is nu nog in volle gang. Via het 2,6 miljard euro kostende Integraal Zorgakkoord (IZA) moeten spelers in zorg en welzijn in de regio meer gaan samenwerken en passende zorg gaan leveren. De vraag rijst: hoelang willen we dit bouwwerk blijven aanpassen aan de eisen van de tijd? Qua logistiek wordt het gebouw steeds ingewikkelder en inefficiënter, met diverse dependances en luchtbruggen. Daar komt bij dat we de uitgangspunten van het oorspronkelijke ontwerp steeds verder loslaten. We organiseren via het IZA samenwerking in een stelsel gebaseerd op marktwerking en concurrentie. We willen passende zorg, preventie en duurzaamheid in een stelsel dat tot productie prikkelt.

Bestuurder Jeroen van den Oever van Fundis was als jonge zorgverzekeringsdirecteur erg enthousiast over het huidige stelsel dat in 2006 het licht zag. Het sprak hem aan omdat het solidariteit mogelijk maakte met inzet van markt. Inmiddels vindt hij dat het stelsel niet meer goed werkt. Nu er schaarste heerst moeten zorgaanbieders en -professionals meer samenwerken en meer aan preventie doen. Maar de private verdelers van het geld, de zorgverzekeraars, moeten alles wegschrijven op individuele polissen. Dat lukt niet met wat niet direct is toe te schrijven aan een individuele verzekerde, bijvoorbeeld preventie. Bovendien staat de versnippering van het zorglandschap het broodnodige samenwerken in de weg.

Van den Oever zet nu zelfs vraagtekens bij marktwerking, omdat de keerzijde daarvan wantrouwen is. “Ik ben econoom. Dan ga je ervan uit dat iedereen vooral uit is op winstmaximalisatie. Dat betekent dat je moet controleren. Als je dat wantrouwen wilt bestrijden, moet je bereid zijn het marktdenken los te laten, hoewel ik vind dat je dat niet overal hoeft te doen.” Van den Oever pleit voor experimenten met blauwe zones waar het oude stelsel niet geldt. Hij ziet een soort innovatiezandbak voor zich waar spelers dankzij populatiefinanciering de ruimte krijgen om alle problemen rond welzijn, zorg en wonen integraal als gemeenschap op te lossen. Zelfs een basisinkomen is voor Van den Oever geen taboe.

Het zijn nu juist zaken waar het huidige stelsel slecht in is. Dit komt doordat het is ontworpen toen het markt- en managementdenken hoogtij vierde. Dit denken stuwt welvaartsgroei door productie. Het maakt daarbij niet of nauwelijks onderscheid tussen wat maatschappelijk bijdraagt en wat niet. Het laat alles groeien, ook als dat vervuilend en verspillend is, met alle ongezonde en inefficiënte kanten van dien.

In een nieuw stelsel moeten we af van het sturen op zoveel mogelijk productie tegen zo laag mogelijke kosten. In plaats daarvan moeten we ons gaan richten op maximale winst in termen van gezondheid en kwaliteit van leven, vindt TU Twente-hoogleraar Reumatologie Mart van de Laar. Hij is verbonden aan het Linnean Initiatief, een onafhankelijk netwerk dat nadenkt over de toekomst van het zorgstelsel. Van de Laar vindt dat we moeten stoppen met het ‘pleisters plakken’, zoals met het IZA. Hoewel hij de uitgangspunten van dat 2,8 miljard euro kostende akkoord best oké vindt, verwacht hij er weinig van. Dat komt omdat het niets verandert aan de bekostiging of de verhoudingen tussen de partijen. “Iedereen in dit huidige stelsel stuurt op productie en kosten. Samenwerken, zoals het IZA bepleit, is nagenoeg onmogelijk. Het is voor iedere partij het meest efficiënt om gewoon je eigen ding te doen. Samenwerken vereist overleg en afstemmen met andere zorgverleners. Dat wordt niet betaald.” Hoe het stelsel van straks er uit moet zien, kan Van de Laar nog niet precies zeggen. Hij weet wel aan welke voorwaarden het moet voldoen. Het moet prikkelen tot keuzes die het meeste bijdragen aan gezondheid en kwaliteit van leven in populaties. Ook is in het nieuwe stelsel informatie over zorguitkomsten ingebouwd. Van de Laar: “Dat zou de kwaliteit van zorg vergaand kunnen verbeteren. Als professionals spiegelinformatie krijgen, gaan ze hun praktijk meteen aanpassen. Ze verbeteren hun behandelingen of stoppen er zelfs mee.”

Interim-zorgbestuurder en emeritus-hoogleraar gezondheidsmanagement Jaap van den Heuvel is een stuk stelliger dan Van de Laar. Hij pleit voor een drastische keuze. “Ik vind dat we het stelsel moeten opheffen.” Hij ergert zich aan politici die vinden dat de energie niet in stelselverandering moet zitten. “Het systeem zelf kost veel meer energie, alleen niet van politici, maar van zorgprofessionals.” De grote boosdoener is volgens Van den Heuvel de diagnose-behandelcombinatie (dbc). Hij vindt dit middel om zorg te declareren fout omdat het een slechte representatie van de werkelijk geleverde zorg is en tot productie prikkelt. “Nog belangrijker is dat dbc’s niet doen wat we willen: het zorgwerk passender maken. Een dokter die dingen simpeler, zuiniger of duurzamer doet, krijgt het deksel op zijn neus. Wie een stap uit de dbc haalt, is die dbc kwijt.” Van den Heuvel illustreert dit met een ervaring als bestuurder bij het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. “Wij hadden een app ontwikkeld voor longpatiënten die bezoekjes aan het ziekenhuis voorkwam. het scheelde een kwart van de opnames. Het gaf ons lucht om andere dingen te doen die we daarvoor niet konden. Maar de verzekeraar steunde ons niet. Die stelde het zien van mensen in het ziekenhuis als voorwaarde voor vergoeding, omdat dit in de dbc stond. Het schrijnende is dat dit stelsel juist de mensen die het zuinig aan doen straft. Als een arts ervoor zorgt dat mensen minder vaak bij hem of haar langskomen – dat zie je vooral bij artsen die in loondienst zijn en meer op patiënten en minder op omzet gericht zijn – gaan de tarieven omlaag. De dbc frustreert innovatie en leidt tot een enorme registratielast.”

Van den Heuvel pleit voor een stelsel dat aanneemsommen (huisartsen) of populatiebekostiging (ziekenhuizen) combineert met benchmarking. Bij een populatiebekostiging of abonnementstarief krijgt de zorgaanbieder een vast bedrag per patiënt met een variatie voor leeftijd en sociale status. De kwaliteit wordt bewaakt en verhoogd door de zorg te vergelijken met andere beroepsbeoefenaren. Zorgverzekeraar DSW werkt al met aanneemsommen voor huisartsen en benchmarking. “Op basis van data vergelijken ze artsen en geven adviezen. Daar luisteren zorgprofessionals bijna altijd naar; ze willen het heel erg graag goed doen.” Volgens Van den Heuvel is naast vertrouwen in vakmensen transparantie van uitkomsten de sleutel tot succes van een nieuw stelsel. “Laten we van de gekunstelde werkelijkheid van dbc’s naar de echte werkelijkheid van data gaan. Je hebt nu zulke goeie computers dat je de gefragmenteerde werkelijkheid niet meer in dbc-malletjes hoeft te persen. De meeste dokters hebben een net elektronisch patiëntendossier. Op basis daarvan kun je zorgpaden reconstrueren en vergelijken. Als je de dbc’s zo overbodig maakt, ben je ook af van het verantwoordingscircus. Die tijd kan naar verbeteren.”

Vertrouwen in vakmensen en kennis delen zijn ook bouwstenen waar directeur van Buurtzorg Jos de Blok mee wil werken. Hij ziet een door vakkennis gedreven en op uitkomsten gericht model als het meest effectief. “Alles begint bij vakmensen. Zij creëren de oplossingen die we nodig hebben.” Daar moeten ze wel – anders dan in het huidige overgeprotocolleerde stelsel – ruimte voor krijgen. “Oplossingen creëren is een ambachtelijk proces, waarbij de vertrouwensrelatie met de cliënt een belangrijke rol speelt.” Hij neemt ouderen met dementie als voorbeeld. Het zou goed zijn als we de familie meer bij deze zorg betrekken. De Blok: “De vraag voor de verpleegkundige is: hoe krijg ik een familie zover dat ze zelf met ondersteuning een bijdrage aan de zorg van hun ouders willen leveren? Terwijl de kinderen dit niet als druk voelen maar als een manier om van betekenis te kunnen zijn. Dat lukt niet in een stelsel waarbij we mensen als kostenpost zien en de opleiding jou niets leert over zulke ondersteuning.”

Ook De Blok benadrukt het belang van kennis delen en het verbeteren van uitkomsten. Hij wijst erop dat het vroeger normaal was dat huisartsen kennis deelden door casussen te bespreken. “Die overdracht van vaak impliciete kennis is bijna tot een nulpunt gedaald, omdat het niet in het belang van meer productie is.” Bij Buurtzorg ervaart hij het nut van spiegelgesprekken. Daardoor is volgens hem het aantal uren per cliënt met 40 procent gedaald. “Wij maken elk jaar minder uren zorg per cliënt. We zijn van 108 uur in 2014 naar 72 nu gegaan. Dat komt doordat onze verpleegkundigen zijn gaan nadenken: wat kan ik anders doen? Daardoor voelen families zich beter ondersteund of leren cliënten sneller zelf weer dingen te doen. Dit kan ook in andere takken van zorg. Daar zou je even goed 30 tot 40 procent naar beneden kunnen in kosten.”

De Blok zou ook graag iets veranderen aan de enorme versnippering en fragmentatie die de afgelopen decennia is ontstaan. “Je ziet een explosie van zorgprofessionals. In de gemeente Elst werkte ik vroeger met elf collega’s. Daar deden we de jeugdgezondheidszorg, preventie en wijkverpleging mee. In diezelfde gemeente, die weliswaar gegroeid is, werken in diezelfde rollen nu 120 professionals. Het tienvoudige! Je hebt er bijvoorbeeld alleen al zes psychologenpraktijken.” De Blok vindt dat we oplossingen nu te vaak zoeken in de zorg in plaats van de samenleving. “Jonge mensen die een kind krijgen waar wat mee is, denken dat ze naar een specialist moeten in plaats van naar hun moeder. Terwijl die de meeste ervaring heeft in opvoeden van kinderen.”

De directeur van Buurtzorg wil graag terug naar de maatschappelijke gezondheidszorg van de jaren tachtig van de vorige eeuw. “We moeten nadenken over hoe we dingen weer combineren en integreren. Als dat lukt hebben we minder mensen nodig en krijgen we andere uitkomsten. Je moet daarbij de buurt als uitgangspunt nemen en niet, zoals het IZA doet, een regio met 150 partijen. Die maatschappelijke gezondheidszorg op buurtniveau zou zich kunnen vertalen in een kern van samenwerkende professionals: een maatschappelijk werker, huisarts, ggz jeugdzorg en een wijkverpleegkunde.” De Blok denkt dat we het beste stapsgewijs kunnen veranderen, met het delen van de beste vakpraktijken als basis. “Als zorgprofessionals zo gaan samenwerken voelen de daaruit voortvloeiende veranderingen logisch. Dat werkt beter dan ze onder druk zetten om het op een andere manier te doen.”

Het verlanglijstje voor de zorg – meer preventie, minder gezondheidsverschillen, minder bureaucratie, kostenbeteugeling, duurzamer – vraagt om forse ingrepen in het stelsel. Dit kan niet zonder dat het pijn doet. Veranderingen kunnen ingrijpende gevolgen hebben voor bestaande spelers: omzetverlies of zelfs het opheffen van organisaties of specialismen. Mogelijk verklaart dat deels de terughoudendheid van politici om het stelsel om te gooien. Zij zitten er niet op te wachten dat, na de boeren, zorgprofessionals die zich in hun bestaan bedreigd voelen en de vlag omgekeerd ophangen. Verschil met de agrarische sector is dat het met de huidige schaarste in de zorg relatief gemakkelijk is om jezelf opnieuw uit te vinden. Misschien is dit dus juist hét moment om het stelsel opnieuw van de grond af op te bouwen.