Ton Coenen: ‘Preventie alleen is niet dé oplossing’

We moeten van ziektebestrijding naar gezondheidsbevordering, vindt vrijwel iedereen in de zorg. Toch komt de publieke gezondheidszorg qua financiering en menskracht er nog altijd bekaaid vanaf. Ook met samenwerkingsakkoorden als het IZA en het GALA zijn we er nog niet, volgens GGD GHOR-directeur Ton Coenen. “Ik hoop dat we over vijf jaar voorbij zijn aan alle visies en plannen.”

Als iemand kan vertellen hoe de publieke gezondheidszorg is veranderd, dan is het Ton Coenen. Hij heeft zijn hele werkende leven gewijd aan deze nobele zaak. Dat begon in de jaren tachtig toen hij begon als ‘gezondheidsbevorderaar’ bij de basisgezondheidsdienst in Alphen aan den Rijn. In de jaren daarna zag hij hoe de GGD’en nieuwe stijl ontstonden. Eind jaren negentig gaf hij daar als adjunct-directeur van GGD Nederland zelf mede vorm aan. Na 1999 verruilde hij deze organisatie voor bestuursfuncties bij het Aidsfonds en Rutgers. Ruim twee decennia later is hij teruggekeerd op het oude nest. Sinds 1 januari 2022 mag hij zich algemeen directeur noemen van de vereniging GGD GHOR Nederland. In de twintig jaar die Coenen buiten de GGD doorbracht, is er veel veranderd. Anderhalf jaar na zijn aantreden gaan we met hem na hoe de publieke gezondheidszorg ervoor staat.

U kent de publieke gezondheidszorg op uw duimpje. Wat is de grootste verandering? “We kijken nu veel integraler. Dit blijkt uit de aandacht voor preventie en levensstijl en zoiets als het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA). Samen met gemeenten ontwikkelen we een brede, gerichte aanpak om mensen met gezondheidsachterstanden te ondersteunen. Op zich wisten we vroeger ook wel dat je dat moet doen. De grote gezondheidsverschillen tussen arm en rijk waren toen ook al bekend. Lang heeft in de publieke gezondheidszorg echter nadruk gelegen op urgente kwesties, zoals aids, bevolkingsonderzoeken, rook- en alcoholprogramma’s en de coronapandemie. Nu leggen we meer nadruk op de gezondheidsverschillen.”

Hoe integraal is integraal? “Vroeger was de gedachte: als iedereen zijn gedrag nou aanpast, komt het wel goed. Nu zien we leefstijlkeuzes als een van de componenten. Om gezond te kunnen leven, moet je ook voldoende inkomen hebben en in een gezonde leefomgeving leven. Al die factoren nemen we mee. Onze blik op gezondheid en preventie is breder geworden. Dat maakt het ook best ingewikkeld.”

Die ingewikkeldheid maakt mogelijk ook dat we er minder in investeren. Ons stelsel beloont specialistische ziektebestrijding waarvan je de productie gemakkelijk kunt meten ruimhartig. Terwijl gezondheidsbevordering waarvan minder duidelijk is waar het geld naartoe gaat of moet, er bekaaid vanaf komt. “Dat we minder in gezondheidsbevordering investeren dan in ziektebestrijding klopt. De zorg is de afgelopen decennia steeds groter gegroeid en rijker geworden. We verwachten als afnemers steeds meer van de zorg. Zodra we een aandoening denken te hebben, eisen we direct maximale zorg. De publieke gezondheidszorg is daarbij achtergebleven. Tijdens covid-19 zagen we: de publieke gezondheidszorg staat er niet florissant bij. De pandemieparaatheid viel tegen. De infectieziektebestrijding was niet op een niveau dat we direct snel en adequaat konden optreden. Ook op preventiegebied zag het er niet goed uit. Covid-19 trof het armere deel van de bevolking harder, omdat die mensen vaker last hebben van overgewicht en longaandoeningen. Het is door de pandemie duidelijk geworden dat er een geweldige opgave ligt.”

‘Het is door de pandemie duidelijk geworden dat er een geweldige opgave ligt’

Het IZA stelt de diagnose dat we te veel doen aan ziektebestrijding en te weinig aan gezondheidsbevordering. Gaat het IZA echt iets veranderen? “Ik vind dat het IZA wel erg veel verwacht van preventie. Als het lukt om te voorkomen dat mensen obesitas krijgen of longziekten door roken, dan zal dit zeker gezondheidswinst opleveren. Het risico is echter dat we dit gaan zien als de heilige graal. Terwijl preventie van ziekte alléén niet de oplossing is. Want de vraag naar zorg wordt door veel meer bepaald dan alleen hoe gezond iemand is. We zullen ook moeten kijken of we alle zorg moeten blijven leveren.”

Moeten we zorg afremmen en welzijn stimuleren? “Het is nu uit verhouding. Naar de zorgsector gaat jaarlijks 100 miljard euro. Terwijl de sector waar wij met de GGD’en mee te maken hebben het moet doen met iets minder dan een miljard euro. Daar moeten we veel meer in investeren. Ik vind dat er een structurele verdubbeling van het budget voor onze sector nodig is. Het is raar, zeker na de coronapandemie, dat we daar niet meer in investeren.”

Waar moeten we nog meer in investeren dan in preventie? “In voorzieningen die mensen ondersteunen bij de opgaven in het leven. Hoe zorgen we er bijvoorbeeld voor dat mensen minder eenzaam zijn en kansen krijgen om mee te doen? Dat is iets wat breed door de generaties speelt. Zo zijn mentale problemen bij jongeren een steeds groter probleem.”

Deze investeringen hebben de handicap dat ze zich niet direct op Excel-sheets in resultaten vertalen. Bovendien zie je de opbrengsten vaak op andere plekken. Denk aan minder zorgkosten… “Het vraagt om een andere kijk op resultaat. We moeten niet de hele tijd kijken met een blik: in welke zin vertaalt dit zich in afnemende zorgkosten? Investeren in publieke gezondheid is een maatschappelijk belang op zich. Je kunt erop vertrouwen dat de uitgaven uiteindelijk lonen. Uit rapporten zoals Op onze gezondheid van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving blijkt dat.”

In dat rapport wordt gepleit voor wettelijk verankerde gezondheidsdoelen. Bent u daar een voorstander van? “Zeer zeker. We hebben behoefte aan richting. In de beleidsnota’s van VWS over preventie ontbrak dat tot nog toe. Met wettelijk verankerde gezondheidsdoelen kunnen we vastleggen waar we het verschil gaan maken. Aan die doelen moeten we werken in een goed samenspel tussen het landelijke, regionale en lokale niveau. Ook dat laatste is een duidelijk ander inzicht dan de decennia hiervoor.”

Aan wat voor doelen denkt u dan? “Doelen waar een heldere ambitie uit spreekt. Zo zou je kunnen zeggen: we willen de sterfkans in een bepaald gebied terugbrengen van vijf jaar eerder naar drie jaar eerder.”

Komen we er met de akkoorden die nu zijn gesloten? “Het IZA en het GALA zijn niet genoeg. Er moet veel meer gebeuren. Ik denk aan een combinatie van de gezondheidsdoelen en, zoals ik zonet zei, een structurele verdubbeling van het budget voor publieke gezondheid. Met dat geld moeten we focussen op mensen die het meest kwetsbaar zijn en een brede aanpak ontwikkelen gericht op bestaanszekerheid, gezonde leefomgeving en gezond gedrag.”

‘De samenwerking tussen alle partijen in het medisch en sociaal domein moet beter’

In het IZA is een aanpak afgesproken van preventie met regiobeelden, een regionale preventiestructuur en een regionale netwerkstructuur. Klinkt nogal bureaucratisch. “Daar ontkomen we niet aan. We zullen moeten werken vanuit een visie in de regio en de samenwerking tussen alle partijen in het medisch en sociaal domein moet beter.”

Hoe komt het geld voor een betere samenwerking terecht bij de professionals die het verschil maken, in plaats van bij allerlei adviseurs of beleidsmensen? “Onze lijn is: gemeenten, zorg ervoor dat je investeert in de infrastructuur die er al is. Belangrijk is wel dat het niet blijft bij deze tijdelijke investeringen in betere samenwerking. Je wilt dat het een permanente extra investering wordt in meer mensen die werken aan gezondheidsbevordering.”

Dat vraagt om politici die verder kijken dan een verkiezingsperiode. “Het RVS-rapport heeft daarvoor een mooie oplossing. Zij pleiten voor een regeringscommissaris voor de volksgezondheid, die met betrokkenen een deltaplan ontwikkelt. Anders dan een minister kan zo’n commissaris de lange lijnen bewaken, over regeerperiodes en ministeries heen.”

De akkoorden zijn niet de eerste poging om de samenwerking tussen domeinen en disciplines beter te organiseren. Waarom lukt het deze keer wel? “De noodzaak is groot. Als je dat serieus neemt, wil je echt samenwerken. Dit is de kans om het integraler te doen. Met het IZA en het GALA is er ook geld om die samenwerking te verbeteren. De goede voorbeelden zijn er al, zoals in Friesland. Daar werken op provinciaal niveau alle partijen in zorg en welzijn eensgezind samen op basis van een ‘alles is gezondheid’-visie. De focus is verschoven van ‘welke obstakels moeten we wegwerken’ naar ‘wat gaan we vandaag doen’. GGD Fryslân heeft daarbij de essentiële rol van coördinator gespeeld.”

Hoe kunnen jullie GGD’en helpen om dit verder te brengen? “Wij hebben data over de regio. Wij weten wat werkt en kunnen best practices delen, zodat ze in elke regio niet steeds het wiel opnieuw hoeven uit te vinden. Samen met de VNG ontsluiten we het aanbod van best practices in een digitaal platform.”

Wat moet uw organisatie beter doen? “De al lang bestaande gezondheidsverschillen moeten wij ons ook aanrekenen. Anders dan in het verleden zullen ook wij ons meer moeten richten op de lange termijn in plaats van op alles wat zich dagelijks aandient.”

Kunt u dat niet afdwingen als directeur van de GGD GHOR? “We zijn een koepel met regio’s die hun eigen verantwoordelijkheid hebben. Ik kan onze GGD’en alleen ondersteunen om die omslag te maken. Wel hebben we in onze nieuwe koers en statuten de langetermijnaanpak van gezondheid en preventie een prominentere plek gegeven. We zijn een specifieke commissie preventie en gezonde leefomgeving gestart.”

Hoe gaat het over vijf jaar? “Dan hoop ik dat we veel meer investeren in publieke gezondheid. Maar daar hebben we eerst een ander kabinet voor nodig.”

Wat wilt u dan hebben bereikt? “Dan wil ik heel helder hebben wat de beste aanpakken zijn en die landelijk delen. Ook hoop ik dat we dan voorbij zijn aan alle visies en plannen en dat het samenwerken aan de gezondheidsdoelen onderdeel is geworden van ons dagelijks bestaan.”

‘Op onze gezondheid’

De afgelopen decennia lag het accent in de publieke gezondheidszorg op het beïnvloeden van persoonsgebonden factoren en leefstijl. Onder ongezondheid en gezondheidsverschillen liggen echter diepere oorzaken, zoals wonen, werk, inkomen, onderwijs, leefomgeving. Die factoren moeten, als het aan de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) ligt, nu centraal komen te staan in de aanpak. Dat is de boodschap van hun advies Op onze gezondheid. De adviesraad pleit voor een steviger fundament onder publieke gezondheidszorg in de vorm van wettelijk verankerde gezondheidsdoelen en een regeringscommissaris. Deze doelen zouden verplichtend moeten zijn voor alle betrokken overheidslagen. “De Rijksoverheid en gemeenten kunnen zo worden aangesproken op het behalen van deze doelen.” De RVS beveelt ook aan fors te investeren in de bemensing van GGD’en en in de kennisinfrastructuur. Daarnaast is een stevige structurele financiering van gemeenten nodig voor het uitvoeren van publieke gezondheidszorg.

Biografie

Ton Coenen werd in 1963 geboren in Roermond, waar hij het gymnasium volgde. Na zijn studie Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit van Maastricht startte hij zijn carrière bij de GGD als gezondheidsbevorderaar en hoofd algemene gezondheidszorg. Van 1996 tot 1999 was Coenen adjunct-directeur van GGD Nederland, welke functie werd gevolgd door bestuursfuncties bij het Aidsfonds en Rutgers. Sinds januari 2022 is Coenen algemeen directeur van GGD GHOR Nederland.