Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben op schokkende wijze gefaald in het onderzoek naar baby Jelmer en de operatie waarbij de zes weken oude jongen ernstig lichamelijk en geestelijk gehandicapt raakte. Dat concludeert de Nationale Ombudsman in een rapport dat donderdag is gepresenteerd.
Disfunctioneren
Het Groningse universiteitsziekenhuis heeft volgens de Ombudsman ‘kil, afstandelijk en zelfs berekenend’ geopereerd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft zo ernstig gedisfunctioneerd in de zaak ‘dat elke beschrijving getart wordt’. De ombudsman stelt dat hij dergelijk disfunctioneren nog nooit eerder is tegengekomen in zijn ervaring met de overheid.
Fouten bij operatie
De baby moest onder het mes wegens verstoppingen in zijn darm. Na de ingreep bleek dat hij een zware hersenbeschadiging had opgelopen. De jongen was geestelijk en lichamelijk zwaar gehandicapt geraakt. Zijn ouders wilden weten wat er was gebeurd en stuitten daarbij jarenlang op een muur van onwil. Het ziekenhuis gaf geen opheldering. De inspectie presenteerde pas na ruim drie jaar een rapport waarin werd geconstateerd dat er bij de operatie ernstige fouten waren gemaakt. De IGZ trok het rapport echter in het voorjaar van 2011 plotseling in. De betrokken inspecteur werd van de zaak gehaald. Er kwam een nieuw rapport waarin werd gesteld dat er geen fouten waren gemaakt. De ouders brachten de zaak deze zomer via het radioprogramma Argos naar buiten. De Ombudsman stelde daarop een onderzoek in.
Mistgordijn
Hij concludeert dat het ziekenhuis een mistgordijn heeft geprobeerd op te trekken en de oorzaak van de hersenbeschadiging van Jelmer wilde verhullen. De ombudsman zegt over de IGZ dat de organisatie slecht werk heeft geleverd. Zo duurde het veel te lang voordat er een rapport kwam. Omdat de inspectie van mening was dat de kwaliteit van het onderzoek slecht was, en bovendien de betrokken specialist en het ziekenhuis de IGZ onder druk zetten, heeft de inspectie besloten het belastende rapport terug te trekken en andere conclusies te presenteren, aldus de ombudsman.
Ziekenhuis
Enkele andere conclusies van de ombudsman
-De meetgegevens over bijvoorbeeld de bloeddruk van de baby zijn niet opgeslagen tijdens de operatie omdat volgens het ziekenhuis de stekker van de monitor tijdens de ingreep uit het stopcontact raakte.
-Toen de ouders na de operatie meldden bij het medisch personeel dat Jelmer verkrampt was en zijn vuistjes balde, kregen ze geen enkele reactie
-Het ziekenhuis heeft vrijwel systematisch kritische vragen van de ouders genegeerd. Hoe meer de ouders aandrongen, des te afhoudender werd het ziekenhuis.
-Toen de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij de zaak werd betrokken, weigerde het ziekenhuis opnieuw onderzoek te doen en de conclusies te delen met de ouders en de inspectie. Ook toen de Nationale Ombudsman om informatie vroeg, werd dat geweigerd.
Falende inspectie
Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg krijgt er ernstig van langs:
-De inspectie heeft volgens de ombudsman geen idee met welk oogmerk zij haar toezichthoudende taak op ziekenhuizen moet uitvoeren. Het belang van individuele patiënten zoals Jelmer en zijn ouders, is volledig uit beeld geraakt.
-De IGZ heeft het onderzoek naar de toedracht slecht uitgevoerd. Om dat te compenseren heeft ze afgezien van een tuchtzaak tegen een van de specialisten die betrokken was bij de operatie. Ook zijn aanvankelijk negatieve conclusies uit een onderzoeksrapport afgezwakt in een tweede rapport. Volgens de ombudsman voelde de inspectie zich kennelijk onder druk gezet door het ziekenhuis en de betrokken arts. De ouders van Jelmer werden niet op de hoogte gesteld van het nieuwe rapport en de aangepaste conclusies.
-De inspectie doet vaak jaren over het uitbrengen van een rapport, zoals ook in de zaak Jelmer. Dit is een structureel probleem. Het is ook een structureel probleem dat medewerkers zich niet verantwoordelijk voelen voor onderzoeken en de voortgang daarvan.
(ANP)
