Kuipers heeft landsadvocaat Pels Rijcken om advies gevraagd, omdat in het coalitieakkoord van begin dit jaar staat dat hij streeft om loondienst voor medisch specialisten verplicht te stellen als er in 2024 onvoldoende vorderingen voor gelijkgerichtheid in de ziekenhuizen zouden zijn gemaakt. Meestal volgen bewindslieden de adviezen op van de landsadvocaat.
Te weinig onderzoek
De landsadvocaat vindt dat er te weinig onderzoek is gedaan naar de proportionaliteit van het plan. Hoewel de laatste drie jaar onder andere onderzoeksinstellingen SiRM en VKB, de NZa, Centraal Planbureau en twee advocatenkantoren (Houthoff en AKD) dit onderwerp hebben bestudeerd, vindt de landsadvocaat dat hieruit “niet overtuigend blijkt dat de maatregel noodzakelijk en geschikt is”.
Gedegen onderzoek
Dat wil niet zeggen dat de maatregel nooit mogelijk zal zijn, maar eerst is “gedegen en breed onderzoek vereist gezien de “ingrijpendheid” ervan. Invoering “kent zodanig veel juridische haken en ogen” dat de specialisten bij de rechter zullen proberen om de maatregel tegen te houden. “Wij schatten in dat de Staat er rekening mee moet houden dat er jarenlang geprocedeerd zal worden, mogelijk tot aan het Europees Hof voor de Rechten van de Mens in Straatsburg en/of het Hof van Justitie EU”, aldus het advies aan Kuipers.
De kritiek richt zich op alternatieven die volgens de landsadvocaat te weinig zijn bestudeerd of toegepast. Het gaat daarbij om betere financiële afspraken tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en msb’s of herinrichting van de organisatie waarbij msb en ziekenhuis samen besturen. De landadvocaat noemt Zuyderland Medisch Centrum als voorbeeld.
Ook zijn onvoldoende de mogelijkheden bekeken van andere bekostiging die de gelijkgerichtheid bevordert of de productieprikkels bij de artsen dempt. Daarbij wijst de landsadvocaat op het risico dat als artsen minder productie maken, de wachtlijsten kunnen toenemen.
Twijfel over compensatie
Mocht de wetswijziging toch worden ingevoerd, dan twijfelt de landsadvocaat of medisch specialisten recht hebben op compensatie van financiële schade. Reden is dat hij meent dat de maatregel geen ontneming is van een eigendom, maar “regulering”.
Voorwaarde om de kosten voor de staat zoveel mogelijk te beperken is wel een gedegen onderbouwing en een zeer ruime overgangsregeling. In algemene zin geldt dat hoe “ingrijpender de inbreuk op eigendom, des te sneller een schending van het Europees recht” dichtbij komt. Kuipers wil de specialisten onderbrengen in de Wet Normering Topinkomens (WNT). De landsadvocaat adviseert “minimaal” vier jaar het bezoldigingsniveau te handhaven en daarna het loon in drie jaar in fases af te bouwen.
Legitiem belang Staat
“Betaalbare en goede zorg is een legitiem belang van de Staat”, schrijft de landsadvocaat: “Er zal echter ook onderbouwd moeten kunnen worden dat verwacht mag worden dat de maatregel aan dat belang een bijdrage zal leveren en dat de maatregel proportioneel is. Dat vergt gedegen onderzoek: naar de problemen die zich voordoen en naar de vraag in hoeverre deze maatregel aan een oplossing daarvan kan bijdragen.”
Nederland heeft 22.000 medisch specialisten. Twee derde van hen is werkzaam in loondienst en ongeveer een derde is vrijgevestigd. In algemene ziekenhuizen werkt ongeveer 65 procent van de medisch specialisten als vrijgevestigd specialist.
—
Congres Passende zorg
Zorgvisie organiseert op 7 maart 2023 het congres passende zorg. Sprekers zijn onder meer: Marian Kaljouw (NZa), Jan Kremer (hoogleraar Zorg & Samenleving en Speciaal Gezant Passende Zorg), Jochen Mierau, (hoogleraar economie van de Volksgezondheid Rijksuniversiteit Groningen), Tijn Kool (programmaleider Doen of laten?, senior researcher IQ healthcare, Radboudumc), Edwin van der Meer (voorzitter raad van bestuur bij BovenIJ ziekenhuis) en Susanne Smorenburg (projectleider proeftuinen WijkKliniek Leernetwerk Acute Ouderenzorg).
Het punt hier is de financiële constructie tussen het ziekenhuis en het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) waar deze specialisten werken, vaak ook nog als ZZP’er.
Het ziekenhuis maakt vergoedingsafspraken met de zorgverzekeraars over 4500 DBC’s, het MSB bepaald zijn eigen vergoedingen voor deze DBC’s aan de hand van wat deze (ZZP) specialisten willen verdienen. Deze MSB’s willen vaak wel tot 2x de prijs voor deze DBC’s. Maar het ziekenhuis heeft deze specialisten nodig dus die betaald wel. Maar de zorgverzekeraars vergoeden deze DBC’s maar tot maximaal 100%.
Dus dat verschil moet ergens goedgemaakt worden anders duikt het ziekenhuis zelf in de rode cijfers. Bezuinigen op de specialisten in loondienst is als schijten in je eigen nest, dan vliegen ze weg, bijvoorbeeld naar een MSB. Dus wat doen de ziekenhuizen al jaren, bezuinigen op het verplegend personeel. En die hebben na decennia besloten dat genoeg is genoeg. Die gaan ander werk zoeken waar ze wel gerespecteerd en betaald worden naar inzet. En veel nieuw verplegend personeel knapt af binnen 2 jaar vanwege overbelasting en laag loon.
Dus zoals altijd zorgt de gierigheid aan de top dat de werkvloer onderbetaald wordt en uiteindelijk leegloopt.
Minister Kuipers kan nu aangeven dat hij het zoals beloofd inderdaad heeft laten beoordelen door de landsadvocaat. Hoe staat het met de solidariteit van de minister tegenover z’n ex-collega’ die niet in loondienst willen?
Ik vind het onzin van de landsadvocaat dat de maatregel niet nodig zou zijn. Er zijn juist meerdere overtuigende redenen waarom hij wel nodig is. Die staan opgesomd en toegelicht op https://gezondezorg.org/arbeidsverband.php.
.
En een advocaat die het denkt beter te weten dan SiRM, VKB, de NZa, het CPB en twee advocatenkantoren die er eerder naar hebben gekeken? Moet zijn oordeel doorslaggevend zijn?
Het is jammer dat de minister hier het populistische pad kiest. Wil het IZA gaan vliegen dat moet de minister de waarschuwing van de NZa en NZI in hun brief van 20 september dit jaar ter harte nemen: “Zorgorganisaties op volume bekostigen staat soms op gespannen voet met de gewenste beweging naar passende zorg.” De minister is dus aan zet, bijvoorbeeld door standaardcontracten voor te schrijven voor zorgcontractering.
Het is logisch dat een groot deel niet in loondienst wil.
Ergens anders proberen is het devies.
Zzp kan echt niet meer in deze branch.
Na enkele eeuwen is het mooi geweest met het money driven beleid.
Minder alfa mannekes gedrag.
Minder commerciele petten.
Minder terugloop aanwas aios.
Betere voorwaarden dan de middeleeuws huidige anios/aios zorg.
Minder zorgbeperkende legal staartgedrag.
Meer Hypocrates eed gedrag.
Kortom, meer dokter doen.
Zal een klus zijn maar het gaat gebeuren.
Helaas wordt de zorgverlening nog steeds voor een groot deel gestuurd op basis van geld. Dat het “ondernemerschap” van de medisch specialist daar een rol bij speelt is duidelijk: in loondienst verdien je minder. Je werkt (doorgaans) ook minder uren, maar is dat erg? Is een specialist die ’s morgens om 7.30 uur is begonnen, de hele dag heeft staan opereren nog net zo scherp ’s avonds om 19.00 uur als aan het begin van die dag? Is de kwaliteit van zorg dan nog steeds optimaal? Ik waag het te betwijfelen. Zeker als het iedere dag zo gaat (en dat is helaas vaak zo!)
Het belonen op basis van productie is ook een belemmering voor passende zorg. Belonen op basis van kwaliteit is altijd een optie geweest, maar blijkt moeilijk uitvoerbaar. Hoe bereiken we dan dat geld minder een rol speelt? In het verleden werd een ziekenhuis (en indirect ook een medisch specialist) betaald op basis van adherentie. Bleek goed te werken.
Dan speelt de goodwill die een specialist kwijt is bij de overgang naar loondienst ongetwijfeld ook nog een belemmerende rol, maar dat kan worden opgelost op dezelfde wijze als destijds bij de huisartsen: een Goodwillfonds inrichten, dat gevuld wordt met een deel van het honorarium.
Tot slot iets heel anders: doordat de huidige zittende macht de gelederen gesloten houdt voor nieuwkomers zijn er wachtlijsten voor patiënten EN zitten er veel te veel pas afgestudeerde specialisten in een tijdelijk contract als chef de Clinique te werken (en dat steeds op een andere plaats), te werken buiten hun opleiding of zitten zelfs op de bank thuis. Door deze specialisten in te zetten vindt er verdunning plaats van inkomen, maar kan de continue hoge (te hoge?) belasting van medisch specialisten worden verminderd. en kan er ook aan de wachtlijsten worden gewerkt.
Dus Minister: zet uw plannen voor het dienstverband door. uiteindelijk is het een win-win situatie: de patiënt wordt beter en sneller geholpen en de medisch specialist krijgt de mogelijkheid een goede (wellicht betere) balans tussen werk en privé te creëren.