Een open cultuur van veilig melden brengt meer incidenten aan het licht dan een repressief klimaat. Een positieve benadering zorgt ook voor grote betrokkenheid van medewerkers bij de veiligheid van patiënten. Dit constateert kindergeneeskundige Cathelijne Snijders, die op 28 oktober bij het VU medisch centrum is gepromoveerd.
Groeiende complexiteit
Snijders vergeleek voor haar onderzoek acht afdelingen intensieve zorg voor pasgeborenen. Ontwikkelingen in de neonatale intensive care hebben de afgelopen kwart eeuw geleid tot een hogere overlevingskans en gunstiger toekomstverwachtingen van te vroeg geboren baby’s. De groeiende complexiteit zorgt echter ook voor een grote kans op fouten. Snijders en haar collega’s introduceerden daarom een nieuw systeem voor analyse van en feedback op incidenten.
Onbedoelde gebeurtenissen
Het onderzoek laat zien dat een cultuur waarin men veilig, op een niet-bestraffende manier incidenten kan melden veel meer incidenten aan het licht brengt dan een cultuur waarin de nadruk ligt op het zoeken naar een schuldige. Feedback na een incidentmelding vergroot daarnaast de betrokkenheid van medewerkers bij de veiligheid van patiënten. Het merendeel van de meldingen betrof onbedoelde gebeurtenissen die niet tot schade bij de patiënt leidden, maar wel hadden kunnen leiden. Vaak ging het om medicatie-incidenten. Om het onderwerp nadrukkelijk onder de aandacht te brengen, organiseert het VUmc op 12 november onder de titel “To err is human, toch?” een landelijk symposium.
