Ab Klink: ‘Pas op voor monopolistische regionale netwerken’

Foto: Koen Verheijden

“Nederlanders beseffen niet hoezeer ze boffen met hun zorgstelsel.” Ab Klink ziet als Senior Executive Advisor bij PwC in de internationale arena hoe beleidsmakers worstelen om beheersing van de zorguitgaven te combineren met innovatie. “Het stelsel van gereguleerde marktwerking in de Zorgverzekeringswet (Zvw) biedt ruimte voor initiatieven van artsen, zorgorganisaties en zorgverzekeraars om goede voorbeelden in de contractering op te schalen.”

Een vergelijking van Nederland met Duitsland als het gaat om de ontwikkeling van de zorguitgaven de afgelopen tien jaar, levert volgens Klink een overtuigende 2-0 winst op voor Nederland. In 2012 bedroegen de zorgkosten in Nederland 12 procent van het bruto nationaal product (bnp), tegen 10 procent in Duitsland. In tien jaar tijd heeft Nederland die ongunstige stand omgedraaid. Nu besteedt Nederland 10 ­procent van het bnp aan zorg en Duitsland 12,5 procent. “Een belangrijk effect is ook het koopkrachtbehoud, dankzij de beperkte stijging van de zorgpremie.”

“Duitsers betalen verhoudingsgewijs jaarlijks 70 miljard euro meer aan zorg dan Nederland. Bovendien krijgen ze minder waar voor hun geld, want ons basispakket is veel breder. Ook aan de langdurige zorg zijn Duitsers daarom privaat veel meer geld kwijt, met een veel hogere eigen bijdrage. Kinderen betalen soms wel duizenden euro’s per maand als opa of oma in een verpleeghuis wordt opgenomen. Door de besparingen in onze Zvw kunnen wij in de Wlz rianter zijn.”

Duitsers jaloers

Klink merkt dat de Duitsers jaloers zijn op de beleidsruimte die ziekenhuizen en zorgverzekeraars in Nederland krijgen voor innovatief beleid als zinnige of passende zorg. Zorgverzekeraars bieden ziekenhuizen financiële veiligheid via meerjarencontracten met aanneemsommen. Als tegenprestatie zetten de ziekenhuizen met de medisch specialisten in op zinnige zorg, waarmee ze de zorgkosten verlagen. Klink probeert met een groot Duits ziekenhuis iets soortgelijks te doen, maar stuit daarbij op gevestigde belangen. “Het Duitse zorgstelsel zit muurvast.”

Dat komt door de regionale organisatie van de zorg, legt Klink uit. Anders dan de Nederlandse zorgverzekeraars kan de Duitse Krankenkasse de zorg niet sturen met geld. In Duitsland verdelen de artsen het geld. De artsen zijn per provincie (in het Duits: per Land) verenigd in een koepelorganisatie. Die beroepsorganisatie is de machtige partij die gaat over de tarieven en verdeling van budgetten. De Krankenkassen hebben dus geen invloed via de contractering en bijgevolg is dat artsen geen enkele prikkel hebben om in te zetten op passende zorg. “Als je iets wilt veranderen, moet je dat eerst met alle Krankenkassen overeenkomen. Dat is onbegonnen werk, dus dit stelsel akkert maar door, en de kosten lopen maar op.”

Echter, ook voor een rijk land als Duitsland is er een grens aan de stijging van de zorgkosten. Zeker nu andere beleidsterreinen, denk aan duurzaamheid en defensie, ook vragen om meer geld. Klinks hoop is gevestigd op de nieuwe Duitse minister van Gezondheid, epidemioloog Carl Lautenbach, van wie hij een hoge pet op heeft. “Hij wil meer ruimte voor selectie en variatie. Dat wat wij in Nederland gereguleerde marktwerking noemen.”

Gestolde belangen

Nederland lijkt juist in de tegenovergestelde richting te bewegen. De coronacrisis heeft de roep om meer regionale samenwerking versterkt. Klink begrijp die wens als het gaat om de data-infrastructuur. “Vanwege het personeelstekort wil je, zeker in vergrijzende provincies als Zeeland, in kaart brengen wat de vergrijzing betekent voor het aantal huisartsen en de zorgvraag in de wijkverpleging en ziekenhuizen.”

Maar de volgende stap mag nooit zijn: alles regionaal regelen en dicht timmeren, stelt Klink. “Dan blaas je alle innovatie uit het stelsel. Terwijl je die nodig hebt om in de contracten goede voorbeelden op te schalen. Als je bijvoorbeeld meer digitale zorg doet, kun je toe met minder ziekenhuiszorg en minder artsen. Maar gestolde belangen zullen daaruit volgende ongemakkelijke besluiten bij regionale samenwerking altijd tegenhouden.”

Bovendien, als digitalisering een vlucht neemt, laat zorgverlening zich niet tegenhouden door de regionale grenzen. Er zullen bovenregionale netwerken ontstaan van samenwerkende zorgorganisaties. “Waarom zou een ggz-patiënt in de kop van Noord-Holland geen digitale begeleiding kunnen krijgen vanuit ­Zeeland?” Pas op voor monopolistische netwerken, concludeert Klink. “Alles wat regionaal gebeurt, daar zit geen beweging in. Kijk maar naar de rapporten over de Wlz en de Jeugdzorg. Dáár zitten de problemen in ons zorgstelsel. Het zou toch bepaald kreupel zijn als je elementen uit die stelsels gaat introduceren in de Zvw. Dan kunnen we net zo goed terug naar het ziekenfonds.”

Passende zorg

Maar de huidige minister van VWS moet wel gaan sleutelen aan het zorgstelsel om passende zorg landelijk succesvol te maken, meent oud-minister Klink. “VGZ en CZ zijn heel succesvol geweest met hun inzet op zinnige zorg. Die aanpak leidt tot aantoonbaar lagere medische kosten per individu en op regionaal niveau minder schadelast voor verzekeraars. Ik zie niet dat de financiële ramingen voor passende zorg zijn meegenomen in het coalitieakkoord.” 

Zinnige of passende zorg is volgens Klink toe aan de volgende stap. In het publieke stelsel moet een landelijke agenda komen. In het private deel van het stelsel moet passende zorg een betere plek krijgen bij de zorginkoop. “Laat de NZa en het Zorginstituut in kaart brengen hoe zorgverzekeraars acteren op ‘passende zorg’ bij de zorginkoop. Maak landelijk inzichtelijk wat de best practices zijn. Maak ook duidelijk waar het knelt en onder welke omstandigheden zorgverzekeraars alleen maar duwen op prijzen. De overheid moet niet gaan dicteren hoe verzekeraars afspraken maken, maar leg wel bloot waar het niet goed gaat en waarom. En breng dat niet alleen in kaart voor passende zorg, maar ook voor digitalisering, samenwerking en preventie. Leg bloot waar de spanningsvelden liggen.”

Een andere uitdaging voor passende zorg ligt rond de bekostiging. In het stelsel ontbreken betaaltitels voor passende zorg. Als een specialist, in samenspraak met de patiënt, besluit om af te zien van een behandeling of operatie, krijgt de zorgaanbieder minder geld. Ook de maximumtarieven van de NZa zijn volgens Klink een obstakel.  Bij inzet op passende zorg moeten zorgverzekeraars de vrijheid hebben om een hoger tarief voor dbc’s te betalen. 

Ook de risicoverevening zit passende zorg in de weg. Zorgverzekeraars die de juiste dingen doen en inzetten op passende zorg, worden daarvoor gestraft. “Bij persoonsgebonden kenmerken werkt de verevening prima. Maar bij zorggebonden categorieën gaat het fout, zoals farmaceutische kostengroepen.”

Kort samengevat luidt het advies van oud-minister Klink aan de huidige minister van VWS Ernst Kuipers: “Zet de gereguleerde marktwerking in de Zvw niet op de helling, maar doe wel wat aan een landelijke agenda voor passende zorg.”