Dure specialistische zorg groeit ten koste van basiszorg

Afbeelding: Sue Cowell

Als zorgondernemer Loek Winter in de zomer van 2014 te zien krijgt wat voor tarieven zijn twee ziekenhuizen – de IJsselmeerziekenhuizen in de Flevopolder en het Amsterdamse Slotervaart-ziekenhuis – ontvangen van de zorgverzekeraars, breekt hij prompt zijn vakantie af, zo vertelde hij enkele jaren geleden in Skipr Quarterly. “De schrik sloeg me om het hart.”

Zijn ziekenhuizen – algemeen, vooral basiszorg en systeemfuncties biedend – blijken fors lagere tarieven te krijgen dan andere spelers in de regio. “We werden gewoon op waterkrapte gezet.” En in de onderhandelingen daarover trekt hij steevast aan het kortste eind. Al in 2016, als ook de politieke steun voor ondernemerschap in de zorg afneemt, beseft Winter: dit gaat niet meer goed komen. Het zal dan nog twee jaar duren voor de bijl voor zijn ziekenhuizen valt.

Tot voor kort was Hugo Keuzenkamp bestuurder van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Patiënten die in aanmerking komen voor een hartinterventie worden er veelal doorgestuurd naar de topklinische Noordwest-groep in Alkmaar of het St. Antonius in Nieuwegein. Keuzenkamp beaamt: “Ik weet dat de tarieven voor de ‘gewone’ niet-chirurgische hartzorg, die we in basisziekenhuizen als het RKZ bieden, een stuk lager zijn dan bij de topklinische buren met een hartinterventiecentrum, of dat nou in Alkmaar of Nieuwegein is. Ik schat dat het zomaar om 5 procent, misschien zelfs meer, prijsverschil gaat, voor precies dezelfde zorg. Dat zou ik graag nog wel eens onderzocht willen zien.”

Slagveld

Het ene ziekenhuis is het andere niet. Lage onderhandelingsmacht betekent lage tarieven. Dat is ook de makke van de zorgverleners in de eerste lijn. Daar klagen huisartsen al sinds jaar en dag over de groeiende hoeveelheid en complexiteit van het werk dat ze toebedeeld krijgen, terwijl beroepsgroepen als de fysiotherapeut, de logopedist en de verloskundige – kleinschalig georganiseerd en dus gedoemd tot tekenen bij het kruisje – een race to the bottom niet hebben kunnen afwenden als het om hun tarieven gaat. Onder jonge fysiotherapeuten heeft dat ondertussen geleid tot een slagveld. Van de fysiotherapeuten die de afgelopen drie jaar stopten, beoefende 45 procent het vak nog geen vijf jaar.

De tragiek van de hier beschreven dynamiek is dat deze ervoor zorgt dat binnen ons stelsel het kapitaal stroomt naar de plaatsen waar de meest complexe, kapitaalsintensieve medische zorg wordt geleverd, ten koste van wat we dan maar even verzamelen onder de noemer ‘basiszorg’. Logisch, zou je zeggen, daar is die zorg kapitaalsintensief voor.

Stijgende levensverwachting

Het probleem is alleen dat juist in topklinische ziekenhuizen en universitaire centra niet aan de snelgroeiende maatschappelijke vraag tegemoet wordt gekomen. En als dat wel gebeurt, dan tegen aanmerkelijk hogere prijzen dan nodig is. Want de grote groei van de zorgvraag in de afgelopen vijftig jaar is niet voortgekomen uit complexe medische problematiek, maar uit voornamelijk chronische ziektebeelden en ouderdomskwalen. Kwalen die voortkomen uit de stijgende levensverwachting in een welvarend land: artrose, diabetes, hartstoornissen, zicht- en gehoorstoornissen, ziekten als COPD, darmklachten, Parkinson en dementie. En depressie.

Daar zal ook de toekomstige groei in hoofdzaak vandaan komen: voor 2021 schat onderzoeksinstituut Nivel het aantal chronische patiënten in Nederland op 10,3 miljoen; 59 procent van de bevolking. Verwacht wordt dat dit totaalpercentage in ieder geval tot 2040 – het toppunt van de vergrijzing – gestaag zal toenemen. Van de 75-plussers heeft 96 procent een chronische kwaal. Ook zaken als staaroperaties of het plaatsen van een nieuwe heup of knie zijn enorm in aantal gegroeid – en ook dat is bijna volledig laagcomplexe zorg.

Multimorbiditeit

Overall is het vooral de hard groeiende groep ouderen die de zorgvraag heeft doen stijgen, in combinatie met verbeteringen in zowel diagnostiek als behandeling. En die groep leidt met het vorderen van de leeftijd vaak aan meerdere van deze kwalen tegelijk – multimorbiditeit. Momenteel zijn dat er volgens het Nivel 5,7 miljoen.

Dat laatste zorgt zeker voor complexere zorg, want combinaties van ziektebeelden kunnen de complexiteit van de behandeling danig verhogen. Maar ook daar geldt: de meeste ziektebeelden zijn laagcomplex, vragen vooral zorgvuldige afstemming over de zorgdomeinen heen en hoeven dus niet in dure umc’s of STZ-ziekenhuizen geleverd te worden. Sterker nog: de grootste winst met betrekking tot chronische zorg is niet te behalen binnen ziekenhuizen, maar door haar na de diagnose zoveel mogelijk buiten het medisch-specialistisch domein te houden.

---

Lees alle artikelen uit de zomereditie van Skipr Quarterly 2023 met als thema Publiek

---

Door mensen te leren met hun ziekte om te gaan, hen zelfmonitoring te verschaffen door middel van een app en hen te helpen en te motiveren om te werken aan een gezonde(re) levensstijl. Cynisch genoeg: de ondergefinancierde fysiotherapie heeft in dat proces – het bewustmaken en activeren van patiënten – een heel belangrijke rol. Dat wordt ook gezegd in het Integraal Zorg Akkoord (IZA). Maar het feit dat de beweegzorg in 2004 uit het basispakket is gehaald en alleen nog vanuit de aanvullende verzekering wordt vergoed, mag een belangrijke oorzaak worden genoemd voor de groeiende gezondheidskloof tussen arm en rijk in Nederland.

Regionale samenwerking

Dat is ook de richting die wordt aangegeven in het IZA dat eind vorig jaar zorgbreed werd ondertekend. Daarin moet regionale samenwerking mogelijk worden gemaakt ten behoeve van netwerkzorg waarbinnen alle spelers – inclusief die in het sociaal domein – samenwerken om preventie zo optimaal mogelijk te maken en patiënten zoveel mogelijk te helpen vóór ze het medisch domein nodig hebben.

In het kort betekent dat: meer preventie en minder medische, maar beter afgestemde zorg. Goedkoper en daardoor ook beschikbaar voor meer mensen. Nog anders gezegd: een stelsel waarbinnen gestuurd wordt op gezondheid in plaats van op de productie van zorg. Een stelsel ook waarbinnen gepoogd wordt de groeiende multimorbide zorg zoveel mogelijk buiten de deuren van topklinische ziekenhuizen te houden.

Realiteit

Helaas ziet de realiteit van de afgelopen vijftien jaar er heel anders uit, zo blijkt uit analyse van de geopende diagnoses (dbc’s) tussen 2008 en 2020 door instituut IPSE (Instituut voor Publieke Sector Efficiëntie) Studies. Het marktaandeel van de umc’s in de niet-tertiaire zorg is in die periode met 1,4 procent gestegen, van 10,4 naar 11,8 procent. Het marktaandeel van de STZ-ziekenhuizen steeg met 4,8 procent, van 40,6 naar 45,4.

De kleinere algemene SAZ-ziekenhuizen daarentegen daalden fors in marktaandeel: van 44,7 naar 31,8; een daling van maar liefst 12,9 procent. Daartegenover staat een stijging van de categorie ‘overige’: categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelklinieken (ZBC’s). Daar nam het marktaandeel toe van 4,3 naar 11,0 procent.

Flinke daling

In totaal een flinke daling (6,2 procent) van het marktaandeel voor plekken waar vooral laagcomplexe medisch-specialistische zorg wordt geleverd, waarbij kleine ziekenhuizen vervangen worden door zelfstandige behandelklinieken. En daarnaast een flinke stijging (6,2 procent) van de omzet naar plekken waar vooral hoogcomplexe zorg wordt geleverd en waar de basiszorg bijgevolg duur is.

Met name de STZ-ziekenhuizen zijn in de afgelopen twintig jaar flink gegroeid. Cijfers van de Stichting Topklinische Ziekenhuizen zelf bevestigen dat. In 2010 waren er al 27 topklinische ziekenhuizen, die toen een gezamenlijke omzet maakten van 7,14 miljard euro. Elf jaar later, in 2021, is die omzet bijna verdubbeld naar 13,3 miljard.

Overigens: in 2004 waren er nog 19 topklinische ziekenhuizen in Nederland. Ook in aantal zijn ze de afgelopen twintig jaar flink gegroeid.

Schaalvergroting

In 2009 schreef econoom Jos Blank samen met consultant Margrietha Wats in het Tijdschrift voor Openbare Financiën het artikel ‘Aanbod ziekenhuiszorg in 2020’. Daarin keken de auteurs vooruit naar hoe – drie jaar na de invoering van de gereguleerde marktwerking – het ziekenhuislandschap er in 2020 uit zou kunnen zien. De auteurs zetten vraagtekens bij het proces van schaalvergroting dat volop gaande was in de Nederlandse ziekenhuiszorg.

Uit onderzoek bleek keer op keer dat de optimale schaal van een ziekenhuis tussen de 10.000 en 15.000 opnames per jaar is, wat zich laat vertalen in zo’n 300 bedden. In geval van hoogcomplexe zorg ligt dat optimum wat hoger, vanwege de hogere kapitaalintensiteit en de groeiende ICT-infrastructuur die ook een duit in het zakje doet, maar met 400 bedden is die optimale schaal ook in het huidige tijdsgewricht wel bereikt. Boven die schaal wordt een ziekenhuis minder concurrerend, vanwege groei van de overhead en toename van de complexiteit.

Afname marktwerking

Blank en Wats verwachtten in 2009 dan ook dat met de introductie van marktwerking die gemiddelde grootte van ziekenhuizen zou gaan afnemen. Slechts twee strategieën zouden die verwachting kunnen doorkruisen: ‘Het gebruik door grote ziekenhuizen van hun marktmacht om hun schaalondoelmatigheid te compenseren in de tarieven’ en het fenomeen kruissubsidiëring, waarbij bijvoorbeeld umc’s hun inkomsten uit opleiding en onderzoek gebruiken om hun ondoelmatigheid te camoufleren, of ziekenhuizen activiteiten financieren vanuit systeemfuncties als spoedeisende hulp of geboortezorg, die niet aan de tucht van de markt onderhevig zijn.

Kruisfinanciering

Over kruisfinanciering kan Wink de Boer, MDL-arts en oud-medisch directeur bij ziekenhuis Bernhoven, een woordje meepraten. “De olifant in de kamer van de ziekenhuisbekostiging zijn de opleidingsgelden die tussen umc’s en STZ-ziekenhuizen worden verdeeld. Een zak geld van 1 miljard, vol met gratis dokters waarmee je je avond- en nachtroosters kunt vullen. Zeker moeten daar ook de opleidingskosten uit betaald worden, maar het is geld dat de grote ziekenhuizen heel veel speelruimte en dus concurrentievoordeel oplevert.”

De Boer wijst graag op de 80-20 regel. “Tachtig procent van wat we in ziekenhuizen doen, is laagcomplexe basiszorg, slechts twintig procent hoort in het topklinisch domein en hoger thuis. Maar in de huidige bekostiging stimuleer je ziekenhuizen om die 20 procent steeds groter te maken.”

“Wij schreven ons stuk destijds uit angst dat het zou gaan zoals het is gegaan”, zegt Jos Blank nu. “Het gemiddelde Nederlandse ziekenhuis telt zo’n 500-600 bedden en dat is dus gewoon ondoelmatig. Juist op marktmacht en in mindere mate kruisfinanciering is er volgens mij iets flink misgegaan.” Want waar het gemiddelde Nederlandse ziekenhuis 500 bedden telt, telt het gemiddelde STZ-ziekenhuis er nog veel meer. Giganten als het OLVG, Isala, Gelre en St. Antonius zitten allemaal boven de 1000.

Dit moet op orde zijn

“Als je wilt dat marktwerking levert wat je hoopt, moet je een aantal dingen op orde hebben”, aldus Blank. “Er moet sprake zijn van prijstransparantie, er moeten voldoende aanbieders zijn en er moet goed toezicht zijn.” Volgens Blank heeft met name toezichthouder ACM gefaald door tot een jaar of vijf geleden vrijwel onbeperkt ziekenhuisfusies toe te staan.

Juist marktmacht werd het belangrijkste doel voor ziekenhuisbestuurders om naartoe te werken. En kleine ziekenhuizen werden de dupe. Al in zijn gesprekken eind jaren ‘90 met toenmalig VWS-minister Borst en haar ambtelijke top ontwaarde Blank een hybride beleidsfilosofie. “Men wilde de efficiency van de markt binnenhalen, maar tegelijkertijd was er een soort communis opinio dat we in dit land uiteindelijk zo’n 50 ziekenhuisorganisaties zouden overhouden.”

Momenteel telt Nederland 69 ziekenhuisorganisaties, terug van zo’n 100 rond de eeuwwisseling, dus is men aardig onderweg. Maar van marktwerking is nooit sprake geweest en van de voorwaarden daarvoor drijven we steeds verder af: nog altijd geen prijstransparantie, steeds minder ‘spelers’ en de belangrijkste driver voor succes is nog altijd marktmacht.

Cashcows

“Het huidige bekostigingsstelsel heeft medisch specialistische zorg te lonend gemaakt”, zegt Pien Naber, als consultant al jaren werkzaam in de zorg, prominent lid van het Linnean-initiatief en mede-initiator van ‘Een punt aan de horizon’, een werkgroep die zich bezighoudt met de vraag hoe het Nederlandse zorgstelsel er na 2050 uit moet gaan zien. “De dynamiek in het dbc-systeem dicteert dat er aan dure medisch specialistische zorg goed geld valt te verdienen. De rest van de zorg krijgt met de knoet van de zorgverzekeraars te maken.”

Dat is wat maakt dat er in twintig jaar acht STZ-ziekenhuizen bij zijn gekomen. En het maakt dat er volop wordt geconcurreerd op de producten die het meest lonend zijn. Naber: “In het B-segment – met vrij onderhandelbare prijzen – zijn de afgelopen 15 jaar steeds meer behandelingen en ingrepen terechtgekomen die voor zowel ziekenhuizen als medisch specialistische bedrijven aantrekkelijk zijn om te declareren. De zogenoemde cashcows. Met name in het volume van dergelijke behandelingen hebben we de afgelopen jaren flinke stijgingen gezien.”

Draai de piramide om

Met passende zorg heeft dat allemaal niets te maken. Het zorgt voor een dynamiek waarin de duurste zorg het lonendst is, waardoor die duurste zorg groeit en er heel veel geld gaat naar een relatief kleine groep patiënten. “Er is sprake van een omgekeerde piramide en die moeten we weer om zien te draaien, zodat er weer voldoende geld gaat naar de plaatsen waar de massa van de patiënten zit”, zegt De Boer daarover.

“Dat is niet in de topklinische zorg, waar heus geweldige dingen gebeuren, maar in de basiszorg, waar meest oudere mensen op een betaalbare manier door een generalist goed geholpen moeten worden voor hun veelal chronische kwalen.”

Vraag is nu of in de regionale plannen die onder het Integraal Zorgakkoord tot stand komen, die dynamiek tot staan zal worden gebracht. “Ik zie dat niet gebeuren”, zegt Naber. “Zolang je de spelregels niet verandert, zullen de partijen met de meeste marktmacht aan het langste eind blijven trekken en zal passende zorg in de kantlijn blijven staan.”

Ander ziekenhuislandschap

De Boer: “Zelfs de zorgverzekeraars hebben er geen belang bij. Ook voor hen zijn die grote ziekenhuizen met hun dure dbc’s te prefereren boven passende zorg. Zorgverzekeraars die langjarig passende zorg-afspraken maken met ziekenhuizen, houden via de vereveningssystematiek uiteindelijk minder inkomsten over. Dus ook zij hebben geen financiële motieven om aan zorgvermindering te werken. En een ziekenhuislandschap waarin ze met grote regionale partijen financiële afspraken kunnen maken, is voor hen best prettig. ”

“Er ontstaan her en der mooie initiatieven”, zegt Naber. “Een anderhalvelijns ziekenhuis voor ouderen in Amsterdam-Zuidoost bijvoorbeeld, of het project Beeldbellen van Santeon ziekenhuizen. Echt heel goede projecten. Maar dergelijke vernieuwingen komen er altijd bij, terwijl er aan de andere kant van het spectrum nooit iets afgaat. En daarom zeg ik: als we aan die dynamiek niet iets veranderen, gaat het IZA mislukken en loopt de gereguleerde marktwerking zoals we die nu hebben ingericht wat mij betreft op z’n eind.”

---

Groei in hoogcomplex

Tussen 2008 en 2020 is het marktaandeel naar dbc-omzet van umc’s en STZ-ziekenhuizen, de plaatsen waar in Nederland de duurste, meest complexe zorg wordt geleverd, toegenomen met 6,2 procent. Over dezelfde periode is het marktaandeel van de kleinere algemene en categorale ziekenhuizen, samen met dat van de zelfstandige behandelklinieken – plaatsen waar de medisch-specialistische basiszorg wordt geleverd – afgenomen met diezelfde 6,2 procent.

Marktaandeel geopende diagnoses (dbc’s) in procenten

	UMC	STZ	SAZ*	OV**
2008	10,4	40,6	44,7	4,3
2009	10,5	39,9	44,1	5,6
2010	10,8	40,7	42,5	6,1
2011	10,0	40,4	42,8	6,8
2012	11,0	42,2	39,8	7,1
2013	11,1	41,2	40,0	7,7
2014	11,6	40,8	39,8	7,8
2015	11,4	43,0	37,1	8,4
2016	11,6	44,2	35,1	9,1
2017	11,6	45,7	33,1	9,6
2018	11,4	45,7	32,8	10,0
2019	11,5	45,9	32,3	10,4
2020	11,8	45,5	31,8	11,0

---

Sterkste stijgers

Ook in 2040 zijn ouderdomsziekten de meest voorkomende aandoeningen. Volgens de Volksgezondheid Toekomst Verkenning van het RIVM zullen er in 2040 ruim 1 miljoen meer mensen zijn met artrose dan in 2015. Daarnaast gaan gezichtsstoornissen en diabetes hard toenemen. Coronaire hartziekten op 4 is het eerste ziektebeeld waarbij een zeker percentage van de diagnoses in de topklinische zorg terecht zou kunnen komen. Van dementie wordt verwacht dat er in 2040 330.000 Nederlanders aan zullen leiden (nu zo’n 170.000). Gezien het karakter van die aandoening zal dementie de grootste toename in de ziektelast gaan veroorzaken. Die last zal bijna volledig in de care terecht komen.

Prognose sterkste stijgers ziektebeelden 2015-2040 (toename in absolute aantallen)

Artrose	1.082.800
Gezichtsstoornissen	390.300
Diabetes	380.600
Coronaire hartziekten	361.600
Gehoorstoornissen	302.400
Nek- en rugklachten	274.400
Beroerte	235.600
COPD	221.100
Harttritmestoornis	220.600
Osteoporose	200.300
Hartfalen	199.800
Dementie	176.400
Onderste luchtweginfectie	169.300
Contacteczeem	122.400
ADHD	91.000
Darmkanker	64.300
Reuma	60.900
Endocard/klepafwijkingen	57.900
Borstkanker	54.000
Huidkanker	46.800

---

Executive seminar Samenwerken of concurreren

Het zorgstelsel in een breder perspectief

30 november 2023, Utrecht