In de VS bestaat nu zo’n 10 jaar ervaring met het betalen voor prestaties (pay for performance). Het is niet gek dat daar ook in Nederland over nagedacht wordt.
Tot eind jaren ‘90 is voor de zorgfinanciering sterk van een capaciteitsmodel uitgegaan, waarbij budgetten werden vastgelegd, gebaseerd op aantallen bedden en specialistenplaatsen, de opleidingscapaciteit en de instroom van nieuwe professionals sterk werd gereguleerd en de bouw via een centraal vergunningsregime strak gehouden. Na een bijna 10 jaar durend overgangstraject, is nu eindelijk besloten om in de ziekenhuissector naar prestatiebekostiging via DOT-zorgproducten over te gaan.
Levenscyclus
Het is ook logisch, want financieringssystemen hebben ook hun eigen levenscyclus; elk heeft zijn voor- en nadelen. Na 15 tot 20 jaar gebruik is vervolgens duidelijk dat de nadelen niet meer incrementeel gerepareerd kunnen worden en wordt aan een nieuw systeem gedacht. Dat uitgangspunt van beleidsrust en incrementeel aanpassen is natuurlijk niet besteed aan mensen die moeten leven van verandering, Nu wordt dus in Nederland alweer met enthousiasme gekeken naar de ervaringen die in de VS en Engeland met betalen voor uitkomsten worden opgedaan.
Spoedreparatie
De nu demissionaire minister stond al op het punt om dit als uitgangspunt voor verdere ontwikkeling van het tot zorgsysteem te verheffen. Mijn pleidooi zou zijn om eerst te beginnen met het met spoed repareren van enkele weeffouten in het net ontworpen DOT-systeem, omdat enerzijds duidelijk is dat er een te grote productie prikkel in het model zit en ten tweede dat zorgverzekeraars echt in “inkoop-kwaliteit” investeren, vooral door voldoende professionele input in hun eigen staf. Als dat het geval is zal men zich ook snel realiseren dat de informatie in de literatuur over “pay for performance” eigenlijk vrij eenduidig is. De evaluatie van grootschalige toepassing levert vrij teleurstellende resultaten op, zoals recent ook in een commentaar van de New England Journal of Medicine beschreven.
Effect
Veel registratielast voor enkele budget procenten en op de langere termijn beperkt tot geen aantoonbaar effect. Engelse huisartsenpraktijken deden het in een experiment wat beter, maar op de keper beschouwd wordt daar vooral betaald voor antwoord op de vraag: houd je je aan de richtlijnen? Daarom kan gesteld worden dat in die situatie proces indicatoren zeker zo veel zeggend zijn over uitkomsten van zorg als de feitelijke uitkomst indicatoren, is de tussenconclusie helder: Steek energie in verbeteren en aanpassen van de scherpe kantjes van het DOT-systeem, maak maximaal gebruik van de huidige overwegend procesgebonden indicator registraties en ga gedegen en voorzichtig met uitkomstregistraties aan de slag en leg de relatie met betaling niet té snel.