Passen zorgstandaarden wel bij het belevingsgerichte karakter van de langdurige zorg? Het lijkt een paradox: een standaard voor maatwerk. Toch is dat precies waar het om gaat in de langdurige zorg.
In de jaren ’50 waren slaapzalen in verpleeghuizen heel normaal. Dat was namelijk een efficiënte manier om de zorg voor veel cliënten, toen nog patiënten, te organiseren. Centralisatie droeg zo bij aan de kwaliteit van zorg.
Veranderde kijk op kwaliteit
Vanaf de jaren ’80 is hard gewerkt aan het terugbrengen van het aantal cliënten per kamer. Slaapzalen werden éénpersoonskamers op kleinschalige afdelingen. Enkele jaren heeft ook het mantra geklonken dat iedereen thuis wil blijven wonen.
Tegenwoordig kijken we verder: welke woonomgeving is geschikt voor deze cliënt, past bij haar zorgbehoefte? Waar een verstandelijk beperkte in zijn jeugd misschien graag aanspraak heeft van andere pubers, wil deze met het ouder worden graag op zichzelf gaan wonen. Een dementerende oudere kan zijn hele leven aan privacy gehecht zijn geweest, maar nu in paniek raken als zij alleen op een kamer moet slapen.
Zorg op maat
Het kwaliteitsdenken heeft zich ontwikkeld van een norm voor iedereen naar de woonsituatie als onderwerp van gesprek met iedere cliënt, waarbij de uitkomst van het gesprek per persoon kan verschillen. De verworvenheid van de huidige tijd is dat de cliënt veel meer centraal staat. Het toekomstperspectief is dat de cliënt steeds meer zelf de regie heeft en ondersteund wordt door professionals, waarbij de zorg en ondersteuning op maat gesneden wordt: personalized care.
Verdere ontwikkeling in kwaliteitsdenken
Dit vergt een verdere ontwikkeling in het kwaliteitsdenken in de langdurige zorg. Gaan we naar een situatie waarin cliëntgerichtheid dusdanig individueel georiënteerd is, dat iedere vorm van kwaliteitsbeleid overbodig is? Een situatie waarin per cliënt gekeken wordt wat de cliënt wil en dit dus geregeld wordt? Waarbij de zorgverlener bij ieder cliëntcontact opnieuw bedenkt welke onderwerpen hij ter sprake zal brengen?
Driewerf nee! De zorgverlener is een professional die op een gestructureerde wijze te werk gaat. Bepaalde onderwerpen zullen altijd ter sprake komen tussen cliënt en professional; het moment waarop dat gebeurt en de wijze waarop zullen per cliënt verschillen.
Paradox?
In dit licht ziet het Zorginstituut ook de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden. Het lijkt een paradox: een standaard voor maatwerk. Toch is dit precies waar het om gaat in de langdurige zorg. Het is goed om met elkaar duidelijk te hebben welke stappen in het zorgproces in ieder geval gezet moeten worden, welke onderwerpen aan de orde moeten komen en welke partijen daarbij betrokken moeten worden.
Zorgstandaard dementie
De zorgstandaard dementie is daar een goed voorbeeld van. Deze is uitgewerkt in regionale programma’s, waarin de betrokken partijen met elkaar afspreken hoe zij invulling geven aan de zorgstandaard – wie op welk moment wordt betrokken en hoe. De zorgaanbieder vertaalt de zorgstandaard voor zichzelf: hoe organiseer ik de zorg en mijn contacten met de betrokken partijen om mijn verantwoordelijkheid voor goede zorg bij dementie invulling te geven. Bijvoorbeeld door op het formulier dat medewerkers bij het intakegesprek gebruiken, vragen op te nemen over de sociale omgeving van de cliënt en diens voorkeuren met betrekking tot de woonsituatie.
De cliënt en de zorgverlener geven vervolgens hun eigen invulling aan het gesprek. De zorgverlener schat in welk onderwerp hij wanneer en op welke manier ter sprake brengt. De zorgverlener kan het ook inschatten wanneer een deel van de kwaliteitsstandaard even niet van toepassing is. Het ter sprake brengen van de wensen met betrekking tot reanimatie is zo’n onderwerp waarbij de sociale voelsprieten belangrijker zijn dan welke werkinstructie ook.
De zorgverlener kan dit gesprek voeren, want zij is geschoold in het voeren van dit soort gesprekken en weet veel over de kenmerken van de doelgroep van de cliënt, zodat ze snel de juiste toon vindt. In de opleiding van medewerkers is dan ook veel aandacht nodig voor bejegening en kennis over de benaderingswijze van mensen met een bepaalde problematiek.
De praktijk
Wie voor ogen heeft wat goede kwaliteit van zorg is, wil weten of het in praktijk ook zo werkt. Het meten van uitkomsten is, zeker in de langdurige zorg, geen sinecure. Een technisch uitstekend uitgevoerde wondbehandeling zal geen hoge tevredenheidscore krijgen, wanneer de zorgverlener hiermee de activiteitenmiddag verstoort. Ook draagt de zorg niet bij aan de maatschappelijke participatie van de cliënt als de cliënt iedere dag moet afwachten wanneer de thuiszorg komt.
Effectiviteit
Toch is al veel ervaring opgedaan met het meten van proces- en uitkomstindicatoren. Op dit moment vindt veel onderzoek plaats naar de mogelijkheid om de effecten van het gedrag van hulpverleners op de individuele cliënt inzichtelijk te maken. Daarmee kan de effectiviteit van personalized care getoetst worden.
Meten als doel
In de afgelopen jaren lijkt meten een doel op zich geworden te zijn. Zorgverzekeraars gingen – vanuit hun verantwoordelijkheid voor verantwoorde besteding van middelen – meer sturen op kwaliteit. Meetinstrumenten die bedoeld waren voor interne verbetering, werden gebruikt voor tariefonderhandelingen en leidden tot de roemruchte ‘oliebollenlijstjes’ in tijdschriften en kranten. Zorgaanbieders merkten dat informatie die voor verbeterdoelen bedoeld was, gebruikt werd voor andere doeleinden. Of dat teveel waarde gehecht werd aan informatie met beperkte validiteit. Op die manier droeg de transparantie niet bij aan het doel wat ermee beoogd werd: het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Ondertussen was de verantwoording verworden tot een zware belasting voor organisaties; tijd die zij niet konden besteden aan het verbeteren van kwaliteit van zorg.
Gerechtvaardigde belangen
De kunst is om de verschillende gerechtvaardigde belangen te verenigen:
– het belang om de zorg af te stemmen op de individuele situatie en wensen van de cliënt
– het belang om informatie te vergaren ten behoeve van kwaliteitsverbetering voor het team van professionals rond de cliënt
– het belang om cliënt en familie van informatie te voorzien, op grond waarvan zij geïnformeerd hun rol in het zorgproces kunnen invullen en keuzes kunnen maken
– het belang om maatschappelijk verantwoording af te leggen over de goede besteding van premiegelden
Route naar goede zorg
Het Zorginstituut heeft de verantwoordelijkheid om bij te dragen aan kwalitatief goede en betaalbare zorg in Nederland. De route naar die goede zorg willen wij graag bepalen met de partijen die de kwaliteit van zorg in de praktijk maken. Samen slaan we die weg in.
Ineke van der Voort
Beleidsadviseur Team Langdurige Zorg, College voor Zorgverzekeringen