BLOG

Populatiebekostiging, wat is het eigenlijk?

Populatiebekostiging, wat is het eigenlijk?

Populatiebekostiging staat zowel in binnen- als buitenland in de belangstelling als middel om de waarde van zorg en welzijn te verhogen. Ook in het regeerakkoord Rutte II speelt populatiebekostiging een belangrijke rol. Hierin is afgesproken dat de basisspoedzorg (SEH/HAP) bekostigd wordt door middel van populatiebekostiging.

De verpleegkundige zorg thuis en de wijkverpleging verschuiven van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) en zullen daar ook vallen onder populatiebekostiging. Tegelijk verkennen ook gemeenten in hoeverre populatiebekostiging toepasbaar is in het sociale domein. Maar wat is populatiebekostiging eigenlijk? Populatiebekostiging, mits goed ingevoerd, biedt grote kansen; half ingevoerd zou het wel eens een middel kunnen zijn dat erger is dan de kwaal…

Geen enkele bekostiging is perfect

We weten al ruim een eeuw dat elke manier van het betalen van zorgaanbieders (bekostiging) zijn eigen, specifieke gedrag oproept. Stimuleer je verrichtingen door er per stuk voor te betalen (‘fee for service’) dan krijg je veel verrichtingen, maar weinig samenhang. Een andere manier van bekostiging is via alomvattende budgetten (bijvoorbeeld per ziekenhuis, AWBZ-instelling, buurthuis of vakgroep). Het voordeel van deze manier van betalen is dat het kosten beheerst, maar de ervaring leert dat het leidt tot lagere productiviteit en wachtlijsten.

Productbekostiging door middel van bijvoorbeeld DOT-zorgproducten of zorgzwaartepakketten is een derde vorm van bekostiging. Dit stimuleert doelmatigheid binnen het zorgproduct: hoe minder ligdagen en interventies, hoe meer de aanbieder overhoudt van het bedrag dat hij krijgt. Tegelijkertijd gaat van deze financiering nog steeds een volumeprikkel uit: hoe meer zorgproducten er immers geleverd worden, hoe meer omzet er wordt gegenereerd. Sturen op praktijkvariatie rondom de indicatiestelling is vaak essentieel om overgebruik van zorg te voorkomen.

Perverse prikkels zoals hierboven beschreven leveren frustraties op bij professionals en patiënten.. Nu de middelen schaars worden, is de urgentie om aan deze perverse prikkels een eind te maken groot.

De voordelen van populatiebekostiging

Populatiebekostiging betekent dat de zorgaanbieder een bedrag krijgt per inwoner of verzekerde in zijn populatie, ongeacht of deze inwoner of verzekerde nu zorg gebruikt. Het klassieke voorbeeld hiervan in Nederland is het abonnementstarief voor de huisarts: voor iedere ingeschreven patiënt ontvangt de huisarts een vast bedrag, hoe vaak een patiënt ook bij de dokter komt. Voor dit bedrag dient de integrale huisartsenzorg te worden geleverd.

Dit stimuleert doelmatig werken, en met name preventiegericht werken: hoe gezonder de burger/patiënt, immers, hoe minder beroep er op de dokter zal worden gedaan. Populatiebekostiging is het best toepasbaar wanneer het gaat om zorg met een duidelijk preventief of wijk-/regiogebonden karakter, en/of zorg waarbij heldere, afgrensbare ‘diagnoses’ niet op de voorgrond staan. Dit is het geval bij veel eerstelijnszorg (huisartsenzorg, basisspoedzorg, wijkverpleging/verpleegkundige zorg thuis) en ook aan de ‘voorkant’ in het sociale domein (begeleiding, welzijn, arbeidsparticipatie).

Het invoeren van populatiebekostiging in deze domeinen van zorg zou een verbetering betekenen, omdat we hier nu nog vaak (deels) betalen via fee-for-service of productbekostiging, hetgeen niet goed past bij die typen zorg, omdat juist ontzorgen in plaats van productie op de voorgrond moet staan. 

De valkuilen van populatiebekostiging

Bij het invoeren van populatiebekostiging zijn er een aantal valkuilen. Allereerst is er de valkuil dat we zaken te complex maken met allerlei losse parameters bovenop populatiebekostiging, bijvoorbeeld een inschrijftarief plus allerlei losse betalingen voor bijvoorbeeld consulten. Dit leidt ertoe dat de positieve effecten van een populatiebekostiging (een focus op ontzorgen) verdwijnen doordat het gemixt wordt met fee for service prikkels.

Een tweede grote valkuil is dat we vergeten goede afspraken te maken over de toegankelijkheid van zorg met aanbieders die werken via populatiebekostiging. Zoals gezegd, geen systeem is perfect, en populatiebekostiging kent het risico van onderbehandeling/wachtlijsten. Door afspraken te maken over de toegankelijkheid van zorg (bijvoorbeeld geen wachttijd en/of een aantal consulten) beperken we dit nadeel.

Bij ieder bekostigingssysteem is het meten en rapporteren van uitkomsten cruciaal. ‘Ouderwetse’ vormen van populatiebekostiging (zoals het huidige abonnementsysteem van de huisarts) kijken niet naar de uitkomsten van de zorg. Dat is risicovol: dat kan bijvoorbeeld leiden tot onderbehandeling en het ‘doorschuiven’ van patiënten naar de tweede lijn. Het meten van uitkomsten van de zorgaanbieders die werken met populatiebekostiging is cruciaal, waarbij naast cliënttevredenheid en gezondheidsstatus ook het aantal verwijzingen naar de tweede lijn een cruciale uitkomstmaat is.

Een vierde valkuil is het te breed inzetten van populatiebekostiging. Populatiebekostiging is namelijk niet of veel minder geschikt voor bekostiging van specialistische zorg in de tweede lijn, omdat de kostenhomogeniteit in de tweede lijn veel minder is dan in de eerste lijn. Hierdoor kunnen aanbieders eenvoudig hun resultaat verhogen door het afzien van dure vormen van zorg, met als groot risico onderbehandeling.

De laatste valkuil die ik zie, is een Babylonische spraakverwarring rondom populatiebekostiging, met name rond de termen regio-/wijkbudget. Met ‘regiobudget’ of ‘wijkbudget’ wordt budget bedoeld dat de overheid en/of een verzekeraar toekent aan een regio/wijk. Dat budget staat dan voor de maximale zorgkosten van die regio/wijk, waarbij dan al dan niet gepleit wordt voor het beheren van dit budget door een (groep van) aanbieders. Dit is dus heel iets anders dan populatiebekostiging, wat uitgaat van een vast bedrag per ingeschrevene gekoppeld aan uitkomsten, o.a. een gepast aantal verwijzingen naar de tweede lijn.

Kans voor de Nederlandse zorg

Alles afwegende kan populatiebekostiging helpen het tij van stijgende kosten te keren door bij te dragen aan een verschuiving van ‘ziekte’ en ‘zorg’ naar ‘gedrag’ en ‘gezondheid’. Hierbij hoort het verschuiven van de focus op zorg naar ‘voren’ in de zorgketen: meer op het voorkomen van aandoeningen en het beheersen van risico’s, en minder op het behandelen van complicaties als het feitelijk te laat is. De Nederlandse zorg is in de wereld één van de voorbeelden van een stelsel met een sterke eerste lijn, dus de basis voor deze nieuwe manier van werken is aanwezig. Minor detail: nu alleen nog (goed) invoeren!

David Ikkersheim
Associate Director KPMG Plexus
https://twitter.com/DavidIkkersheim

Voor meer over populatiebekostiging, klik hier voor ons recente onderzoek: “Populatiebekostiging: waarom, wat en hoe?

5 Reacties

om een reactie achter te laten

ANH Jansen

24 juni 2013

En hoe moet dat dan met de concurrentie tussen de verzekeraars onderling? Met de concurrentie tussen de zorgverleners onderling? Met de keuzevrijheid van de burger voor de zorgverlener van eigen keuze? Van thuiszorg tot medisch specialist?

Was juist marktwerking en concurrentie al dan niet gereguleerd het uitgangspunt van het nieuwe zorgstelsel om de kosten te beheersen?

Daar blijft niets van over met dit model populatie bekostiging.

In ieder geval heeft KPMG/Plexus zich alvast ingedekt tegen het falen van dit nieuwe model: 'Minor detail; nu alleen nog (goed) invoeren!

Dat gaat dus niet lukken en na vaststelling daarvan kan KPMG/Plexus aan de slag met het volgende model.

Er worden experimenten gehouden mbt populatie bekostiging in landen met een NHS/Scandinavisch model; single payer. Dan kan je sturen. Dan kan je een vestigingsbeleid voeren. Dan kan je integreren. Het blijven ook daar experimenten omdat omzetten van ZZ naar GG bij voorbaat onmogelijk is, omdat vast budget per inwoner onmogelijk is.

Laat KPMG/Plexus daar maar eens onderzoek naar doen ipv mee te waaien met de waan van dag uit VWS en RVZ.

Dit rapport is overigens wel verstandig; het wijst wel op de onzin van populatie bekostiging.

Wat zou het budget zijn van Amsterdam? Wat zou dat betekenen voor de vestiging van twee peperdure academische ziekenhuizen en 7 perifere? Wat zouden de andere zorgverleners daarvan vinden? Budget moet immers worden verdeeld met uitgangspunt de Eerste Lijn.

Dat gaat ten koste van de Tweede lijn en het onderzoek in de academische ziekenhuizen. Of gaan alle lonen omlaag? Alle specialisten maximaal 144.000 euro per jaar? Geen BV's meer? Geen U-bocht constructies?

Daarom blijft populatie bekostiging ook elders in de wereld een experiment.

Wat wel goed gaat is Kaiser Permanente. Verticaal geïntegreerde verzekeraar. Die zet zwaar in op preventie, ketenzorg en volgt de verzekerde/deelnemer.

Nadeel: je moet wel houden van de bemoeizucht van de accountmanager/ketenmanager van KP. Als verzekerde!

Nadeel: kosten van preventie en ketenzorg doet de premie stijgen, maakt de kwaliteit mogelijk beter, maar verlengt de levensduur van verzekerden; begeleiding e.d. komt niet gratis.

Zo ook bij populatie bekostiging. Al het overleg om de kosten per burger binnen budget te houden gaat niet vanzelf en is allemaal werktijd. Populatie bekostiging impliceert ketenzorg, impliceert preventie, impliceert bemoeizorg en zelfs voordat de verzekerde 'ziek' is.

En dat met het budget dat VWS oplegt aan verzekeraars?

Gaat niet lukken. Wil VWS een poging wagen dan zal het de terugval optie van Hans Hoogervorst moeten inroepen.

Schulte

24 juni 2013

Populatiebekostiging lijkt mij het overdragen van verzekeringsrisico's naar zorgaanbieders. Dat is een zware taak erbij voor kleine zorgaanbieders die, als het fout gaat, ernstige consequenties kan hebben voor patienten die zorg vragen nadat het budget is uitgeput. Hoe worden kleine zorgaanbieders bijgeschoold tot kleine zorgverzekeraars?

Ik woon in een dure regio, waar mensen een lagere levensverwachting hebben en meer zorg gebruiken. Krijgt mijn regio dan evenveel geld per persoon en krijg ik dan slechtere zorg dan als ik in een andere regio had gewoond?

Als ik het goed begrijp wordt de specialistische zorg in de tweede lijn straks anders gefinancierd. Leidt dat tot een snellere doorverwijzing naar die zorg? En zo nee, waarom dan niet?

Ik zou graag een antwoord ontvangen op deze vragen, want ik maak mij zorgen.

ANH Jansen

24 juni 2013

En hoe ziet David I de ontwikkeling van de Achmea Health Clubs? Onder begeleiding afvallen en snel ook: 10 kg per 10 weken. In de aanvullende verzekering van Achmea opgenomen en je krijgt korting als je een Achmea verzekering hebt. Volgens de Minister, zie antwoord op kamervragen hierover, is dit volstrekt legitiem van Achmea: verzekeraars mogen gewoon hun omzet verhogen. Het immers volstrekt private ondernemingen, opererend voor eigen rekening en risico.

Gaat Achmea dan meewerken om de omzetting van ZZ naar GG mogelijk te maken? Minder tot geen obesitas meer? Preventie zal de omzet van AHC dramatisch doel dalen. Wie gaat de verliezen van AHC betalen?

De prikkels lijken dan toch haaks op elkaar te staan.

Of krijgen de zorgaanbieders speciale Achmea contracten zoals zij nu ook al krijgen? Verzekerden krijgen via de ziektekostenpolissen de hemel toegezegd, maar de zorgaanbieders worden beboet zodra zij aan die wensen voldoen: malus en bonus contracten om zorg te onthouden voor Achmea verzekerden.

Minor detail?

Hier is niet over nagedacht. VWS ambtenaren zijn weer eens gaan surfen op het internet en zijn gestuit op mooie voorbeelden uit een single payer systeem, specifieke omstandigheden, en hebben dit voorgelegd aan KPMG/Plexus e.a. consultants om te toetsen op haalbaarheid. Die laatsten hebben ook een economische prikkel en een eigen verdienmodel; die zeggen dan geen neen.

In een concurrerende markt kan populatie bekostiging niet werken. Daar hoef je geen econoom of consultant voor te zijn om dat te kunnen inzien.

In een single payer model kan dit wel. Bedenk dat het voorbeeld van de verticaal geïntegreerde Kaiser Permanente ook niet opgaat voor nederland: KP doet aan forse risico selectie en premie differentiatie. Beiden zijn verboden in Nederland.

Is de vacature van W Bos al vervuld?

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

26 juni 2013

Naast de nadelen van/valkuilen bij populatiebekostiging die dhr. Ikkersheim zelf al noemt, is het voorkómen van aandoeningen veel kosteneffectiever te stimuleren middels landelijke maatregelen. Zoals een korting op de zorgverzekeringspremie bij een gezond voeding- en beweegpatroon, af te lezen aan bepaalde biomarkers. Zie http://www.gezondezorg.org/preventiebeleid.

En de definitie van populatiebekostiging is toch echt: één budget voor eerste en tweede lijn, aangepast aan de demografische populatievariabelen (vandaar de term). Want het kan natuurlijk niet zo zijn dat Blaricum eenzelfde budget krijgt als de Schilderswijk, zelfs al zou die aangepast zijn aan de aantallen inwoners.

Dhr. Ikkersheim probeert een soort mengvorm te creëren, gemengd met uitkomstfinanciering, maar zo'n mengvorm is veel gecompliceerder dan zuivere uitkomstfinanciering.

Het lijkt er zelfs een beetje op dat dhr. Ikkersheim gemist heeft dat een bijna unanieme Tweede Kamer per de motie Smilde c.s. van eind 2011 de realisatie van uitkomstfinanciering per uiterlijk 2020 verordonneerde, en dat het kabinet de motie verwelkomde.

Tel daarbij op dat in de ontwikkeling van de benodigde meetinstrumenten/assessments een zeer grote stap is gezet met de ontwikkeling van de Universele Ziektelastschaal, zie http://www.gezondezorg.org/kwaliteitsassessment (bekend bij het Kwaliteitsinstituut), en zie waarom ik durf te stellen dat populatiebekostiging tijd- en relatieve geldverspilling is.

Marc Bruijnzeels

27 juni 2013

Deze bijdragen en reacties laten zien dat we in Nederland wederom de fout maken (netzoals bij Integrale Bekostiging) dat een bekostigingsmodel leidend wordt voor de zorgverlening terwijl we nog niet weten wat het is en wat de effecten zijn. Laten we eerst eens leren van ervaringen in buiten- en binnenland. Deze laten zien dat het niet gaat om de bekostiging, maar het gaat om het principe van population health management (PHM) dat aan de basis ligt van populatiebekostiging. Bij PHM gaat het om het managen van de gezondheids- en financiële uitkomsten van zorg van een populatie, gaat om het hele spectrum van dienstverlening van welzijn/gezondheidsbevordering/preventie/zelfmanagement/diseasemanagement tot casemanagement dat aangesloten dient te zijn op de behoefte van de populatie. Het gaat om meer dan zorg alleen, ook de andere sectoren met hun interventies zijn daarbij betrokken (en dus veel breder dan alleen de ZVW). Tenslotte komt uit de literatuur dat voorspellend vermogen een cruciaal onderwerp is. Het gaat om het beinvloeden van morbiditeit en mortaliteit en de kosten in de toekomst, dat moet je kunnen voorspellen en daarop je interventies goed kiezen. Het Jan van Es Instituut biedt al drie jaar met veel succes leergangen Populatiemanagement. Voor een ieder daarin geinteresseerd een aanrader. Daarin wordt aangegeven door de deskundigen die daar optreden dat bekostiging volgend dient te zijn op de behoeften in de populatie: het gaat dus om meer dan alleen geld verschuiven, het betreft een cultuurverandering die nodig is om met deze bekostigingsmodellen aan de slag te kunnen.

Top