Finance

Betalen voor kwaliteit? Ja graag!

Betalen voor kwaliteit? Ja graag!

Iedereen die je spreekt, is het erover eens. Patiënten, cliënten, verzekeraars, gemeenten, professionals zelf: er moet betaald worden voor kwaliteit in plaats van voor volume. Dit gebeurt nu nog maar sporadisch.

Steeds vaker worden instellingen juist weer (vrijwillig) gebudgetteerd, en goed presterende instellingen worden niet beloond voor excellente uitkomsten. Vaak zijn er wel al afspraken over minimumkwaliteitseisen, maar echt betalen voor het resultaat van geleverde zorg is nog uitzondering. De grote vraag is dan ook, hoe komen we daar?

Stap 1 Definiëren van uitkomsten

De eerste stap is om kwaliteit te definiëren in termen van uitkomsten van zorg. Lang is gedacht dat het erg moeilijk is om juiste uitkomsten te definiëren. Maar als het patiëntenperspectief centraal staat, in plaats van het aanbiedersperspectief, blijkt dit juist heel goed te lukken. Typen gewenste uitkomsten blijken zeer overeen te komen per groepen van diagnosen/populaties. In de huisartsenzorg is het doel bijvoorbeeld dat wordt voorkomen dat chronische ziekten ontsporen, en dat ziekenhuisopnames voor bijvoorbeeld diabetes, COPD en hartfalen uitblijven. In de electieve zorg gaat het om een goede indicatiestelling (praktijkvariatie) in combinatie met een goede verschilscore op de patient reported outcomes (PROMs) voor en na de operatie. In de oncologische zorg en de complexe spoedzorg gaat het om overleving en om voorkoming van diagnosespecifieke morbiditeit zoals heroperaties. In het sociaal domein tellen zowel maatschappelijke doelen als resultaten voor de individuele burger, zoals bevordering van zelfredzaamheid en arbeidsparticipatie en vermindering van schooluitval of percentages kinderen in gesloten jeugdzorg.

Stap 2 Meten van uitkomsten

De tweede stap naar betalen voor kwaliteit is de gedefinieerde uitkomsten meten. Uitkomsten moeten vergelijkbaar zijn, en dus is zorgzwaartecorrectie essentieel. En verschillen in scores moeten berusten op verschillen in kwaliteit, en niet op meetproblemen of toeval. Door de meest waardevolle databronnen (declaratiegegevens, klinische registraties, PROMs en cliëntervaringen) slim te combineren, blijkt het merendeel van de gewenste uitkomsten anno 2014 gewoon al beschikbaar te zijn. Het belangrijkste aandachtspunt is het publiek maken van deze gegevens, die nu vaak alleen voor zorgaanbieders toegankelijk zijn.

Stap 3 Contracteren van uitkomsten

De grote uitdaging zit in de volgende stap: dat zorgfinanciers en zorgaanbieders uitkomsten contracteren. Om aanbieders te belonen voor excellente uitkomsten, is het nodig dat financiers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten) samen met aanbieders beschrijven wat de huidige en gewenste prestaties zijn, zowel absoluut (de score van een aanbieder) als relatief (vergeleken met de benchmark), waarbij natuurlijk ook naar prijs en volume wordt gekeken. Voor het sociaal domein zal "vergroten van het marktaandeel" vooral betekenen dat de partijen die gezamenlijk het sociale wijkteam bemensen hun activiteiten vergroten ten opzichte van de activiteiten in de tweede lijn. Daarnaast zullen cliënten en patiënten natuurlijk ook zelf kiezen voor die goed presterende aanbieders.

Transparantie

Bij het contracteren van uitkomsten is transparantie naar de financier en naar het publiek een vanzelfsprekendheid. Uitkomsten zijn niet statisch, maar worden geëvalueerd, en waar nodig ook aangepast: bijvoorbeeld als verbetering op een indicator niet langer mogelijk is. In onze ervaring zijn bilaterale afspraken tussen individuele zorgverzekeraars, gemeenten en (een groep van) aanbieder(s) over welke uitkomsten betrokken worden in een contract, vaak de snelste en meest vruchtbare route naar overeenstemming. Hierbij kan natuurlijk gebruik worden gemaakt van uitkomstensets die al beschikbaar zijn vanuit landelijke initiatieven, zoals klinische registraties en programma’s vanuit de zorgverzekeraars. Contracteren op uitkomsten is een lange-termijnafspraak. Financiers en aanbieders gaan gezamenlijk het traject in om de zorg beter te maken, maar het is een illusie om te denken dat die verandering van de ene op de andere dag zal optreden. Alleen door continu te stimuleren op goede uitkomsten kunnen, non-stop, verbeterslagen worden gemaakt.

Wijze van betalen

Tot slot moeten contractueel afspraken worden gemaakt over de wijze van betalen voor kwaliteit. Grofweg bestaan hier twee routes voor: het marktaandeel van excellente aanbieders vergroten via gedifferentieerde inkoop; of aanbieders belonen via een hoger tarief bij meer kwaliteit. Bij de eerste optie stijgen de inkomsten voor de aanbieder doordat de marginale kosten van extra patiënten lager zijn dan de additionele inkomsten, waardoor de marge stijgt. Bij de optie van een hoger tarief is een belangrijke voorwaarde, dat elders in de keten de kosten dalen, opdat de integrale kosten niet toenemen. Voor het sociaal domein zal "vergroten van het marktaandeel" vooral betekenen dat de partijen die gezamenlijk het sociale wijkteam bemensen hun activiteiten vergroten ten opzichte van de activiteiten in de tweede lijn.

Verbinding tussen financieringskaders

Een groot deel van het betalen voor kwaliteit vindt plaats binnen een financieringskader (Wmo, Zvw, AWBZ/Wlz, jeugdwet) en daarmee vallen investeringen en opbrengsten ten deel aan dezelfde financier (zorgkantoor, gemeente of zorgverzekeraar). Denk aan uitkomstbekostiging voor chronische ziekenhuiszorg: hiervan profiteert de zorgverzekeraar, die ook de betalende partij is. Echter, door bijvoorbeeld te investeren in wijkverpleging kunnen opnames in de langdurige zorg voorkomen worden, waarbij het schot in de financiering ertoe leidt dat de zorgverzekeraar wellicht afziet van zo’n investering. Immers, de revenuen vallen in dit geval bij de overheid, terwijl de kosten liggen bij de zorgverzekeraar. Er zijn meer van dit soort voorbeelden. Denk aan de relatie tussen sociale wijkteams (gemeente) en de inzet van de huisarts (zorgverzekeraar). Het is daarom van belang om op lokaal niveau afspraken te maken over een shared savings model, waarbij de investerende partij gecompenseerd wordt door de  ‘ontvangende’ partij. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van lokale convenanten die nu besproken worden op de transitietafels.

Waar wachten we op?

Hoewel uitkomstbekostiging zeker niet van vandaag op morgen 100 procent ingevoerd zal zijn, werden de afgelopen jaren al wel stappen gezet die hoop geven dat het gaat lukken. Waar een aantal jaren terug zorgaanbieders nog merendeels betaald werden via budgetten komt steeds beter inzicht in de geleverde zorg beschikbaar, en kunnen zorgverzekeraars steeds vaker afspraken maken over (minimum)kwaliteit. Patiëntenorganisaties geven steeds vaker aan welke uitkomsten zij relevant vinden en hoe deze gepresenteerd moeten worden. Steeds meer komen uitkomsten ook beschikbaar doordat leidende zorginstellingen gewoon zelf besluiten die openbaar te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld via klinische registraties (zoals Meetbaar Beter in de cardiologie, of de landelijke IVF-registratie van de gynaecologen en de plannen daarvoor vanuit DICA), landelijke initiatieven zoals de prestatie-indicatoren voor CJG’s en outcomecriteria voor de jeugdzorg, en door zorgaanbieders zelf (Santeon-groep voor oncologie, en Radboudumc op verschillende onderwerpen). De kunst wordt om deze beweging te versnellen.

Daarmee is het goed mogelijk is om per 2020 voor een belangrijk deel te betalen voor kwaliteit in plaats van voor volume. Dit vraagt leiderschap van zowel financiers als aanbieders, waarbij de patiënt de grote winnaar is. Doet u ook mee?

David Ikkersheim
Associate director KPMG Plexus

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Mauk van Heemstra ZorgSteedsBeter

6 mei 2014

Inderdaad uitkomsten David!

En dán nog nét een een stapje vollediger: goede uitkomsten van welbevinden: psychisch sociaal en fysiek. De hele mens nietwaar? In plaats van de patiënt...

Van der Wel

6 mei 2014

Haarscherpe vaststelling. Hulde!

Peter Molenaar

6 mei 2014

M.i. een ingewikkeld verhaal om duidelijk te maken dat het uiteindelijk toch om prijs / volume gaat en blijft gaan:

"Grofweg bestaan hier twee routes voor: het marktaandeel van excellente aanbieders vergroten via gedifferentieerde inkoop; of aanbieders belonen via een hoger tarief bij meer kwaliteit."

Met andere woorden: met goede uitkomsten krijg je een plusje op de P of op de V.

Gert-Jan Scheers

7 mei 2014

Goed verhaal David!

Top