BLOG

Voor iedereen plaats, niet alleen bij Carglass

Voor iedereen plaats, niet alleen bij Carglass

Over een paar weken verruil ik mijn baan bij een zorgverzekeraar voor een functie als directeur Financiën bij een middelgroot ziekenhuis. Bij het aankondigen van mijn vertrek hadden velen het over de andere kant van de tafel.

Ik antwoordde dan consequent: “Ja, maar het is wel dezelfde tafel”. En dan was er vaak herkenning. Want ziekenhuizen en zorgverzekeraars willen beide goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor de Nederlanders. En beide willen een bijdrage leveren aan de verdere verbetering hiervan. De één met wat meer focus op de verzekerde, de ander met wat meer aandacht voor de patiënt.

Landsbelang

'Voor de klant en het land' zeggen we dan bij de zorgverzekeraar. Want de zorgverzekeraar heeft nog meer dan een ziekenhuis te maken met het landsbelang. Niet voor niets hebben de zorgverzekeraars het in 2011 gesloten bestuurlijk hoofdlijnen akkoord voor de medisch specialistische zorg zeer serieus genomen. Meer dan in de jaren ervoor werd bij het maken van de inkoopafspraken het budgettair kader als uitgangspunt genomen. En de aard van de inkoopafspraken is hierop aangepast. Ondertussen is wel de vraag wie op dit moment de echte zorgverzekeraar is. Dat wil zeggen: welke partij loopt en draagt nu vooral het financiële risico?

De zorgverzekeraar die ik goed ken, is in de afgelopen jaren meer risicomijdend gaan inkopen. Volumevrije contracten bestaan niet meer; alles is afgetopt met een plafond of aanneemsom. Het risico is verplaatst. De zorgkosten voor de verzekeraar zijn gemaximeerd en de zorgaanbieder loopt risico. Die heeft niet meer de zekerheid dat hij de zorg kan leveren, én betaald krijgt, die door de patiënten gevraagd wordt of medisch noodzakelijk is.

Risico's

Deze contractafspraken komen voort uit risico-aversie. En dat door een organisatie die al meer dan tweehonderd jaar bestaat omdat ze ‘groot is geworden met verzekeren’. Het is de corebusiness van zorgverzekeraars om zorg in te kopen en om risico’s te lopen en deze tegen betaling van de verzekerde over te nemen.

Uiteindelijk past dit type afspraken dan ook niet bij een verzekeraar. Ze komen voort uit de prijzenswaardige intrinsieke motivatie om de zorgkosten te beheersen, maar ook uit angst en onzekerheid. Onzekerheid over: wordt er wel rechtmatig gedeclareerd, is de indicatiestelling wel goed, is de prijs niet te hoog, wat zal de volumeontwikkeling zijn? De afgelopen jaren waren er bij de contractering van ziekenhuizen nog te veel onzekerheden en ontbrak het aan transparantie en dan is de reflex: beheersing van de contractafspraak.

Steenslag

Vergelijk het eens met een schadeverzekeraar. Ik denk niet dat die voor de reparatie van autoruitschades een contractafspraak met bijvoorbeeld Carglass maakt met een maximumplafond. Nee, als de verzekeraar overtuigd is van de kwaliteit, de juiste reparatiegraad en de tariefstelling marktconform is, dan zal iedere ruit die gemaakt wordt ook betaald worden. Geen risico op plafondoverschrijding of autoruitschadebemiddeling. Het risico dat volumes stijgen, is het risico dat de schadeverzekeraar draagt en daar is ze ook goed in. Pas als er geen vertrouwen is dat Carglass niet met een vrachtwagen vol met steentjes over de snelweg gaat rijden en zo steenslag bevordert, zal de schadeverzekeraar ingrijpen. Uit angst.

Terug naar het ziekenhuis en de zorgverzekeraar. Uiteindelijk zijn ze beide niet gebaat bij gemaximeerde volumecontracten. Het leidt tot verlies-verlies in plaats van win-win situaties. Neem alleen al de restitutieverzekerde. Die denkt het recht te hebben op een vrije keuze voor een zorgaanbieder, maar loopt toch het risico dat er bij het ziekenhuis van zijn voorkeur geen plaats meer is omdat deze letterlijk aan z’n plafond zit. Het is niet uit te leggen.

Kerstgedachte

Het is een mooie kerstgedachte dat er voor iedereen wel plaats is. Daarvoor is het nodig dat de zorgverzekeraar weer bereid is om risico’s te gaan lopen. En de zorgaanbieder moet voldoende comfort bieden dat de ingrediënten die bij zorgverzekeraar ‘zorgkosten’ veroorzaken kloppen: een marktconform tarief, zuivere indicatiestelling, optimale samenwerking eerste en tweede lijn en uiteraard wordt er weer rechtmatig gedeclareerd. Ik zie een mooie uitdaging: een volumevrij contract afspreken aan dezelfde tafel. Het liefst in een meerjarenperspectief. Daar wordt niet alleen de verzekerde, maar ook de patiënt beter van.

Arend Jan Poelarends
Tot 1 februari manager Zorginkoop Medisch Specialistische Zorg en GGZ bij Achmea. Vanaf die datum financieel directeur bij Ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk. 

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Harko Bols

24 december 2014

Mooie blog, goed om een aantal dilemma's te schetsen.
Toch een paar kanttekeningen op persoonlijke titel, vanuit verzekeraarsperspectief.
De vraag "wie de echte zorgverzekeraar is" verbind je één op één met het lopen van het financiele risico. Dat is wat kort door de bocht wat mij betreft. We hebben in Nederland afgesproken dat we de zorgkostengroei willen afremmen. Let wel, de zorgkosten stijgen nog steeds elk jaar, dus van krimp is geen sprake, het is alleen minder stijging. Die afspraak is gemaakt met overheid, zorgveld en verzekeraars. Al deze partijen hebben zich dus gecommiteerd aan de beheersing van de groei. Verzekeraars hebben hier handen en voeten aan gegeven door strak op het afgesproken budgettaire kader te sturen. Volumevrij past daar op dit moment helaas nog niet bij. Zolang er nog steeds een significante groep zorgaanbieders is die offertes van +10% indient dan is kennelijk nog niet overal het besef ingedaald dat de tijd van ongebreidelde groei voorbij is. En dus nu inderdaad even met de rem erop inkopen en de zorgaanbieders uitdagen om de schaarse middelen zo effectief mogelijk in te zetten. De uitkomsten van het self assessment hebben maar weer eens laten zien dat er nog een hoop te "besparen" valt in de zorg. Om nog maar te zwijgen van de doelmatigheidsverschillen die we als verzekeraar constateren tussen verschillende aanbieders.

Als zorgverzekeraar zijn we op aarde om de risico's die een individu niet zelf kan dragen te spreiden over een grote groep. Iets in de trant van "draagt elkanders lasten". We zijn er niet om het ondernemersrisico van een zorgaanbieder te dragen.

De vergelijking met Carglass gaat denk ik op een aantal punten mank. Het belangrijkste verschil tussen de zorg en carglass is echter dat Carglass HET voorbeeld is van gestandardiseerd werken. Het hele trjaect, van schade inventarisatie, via het maken van een afspraak, de reparatie tot en met de administratieve afhandeling verloopt volgens een dichtgetimmerd proces met strakke protocollen. Strenge normen aan de voorkant (wanneer reparatie, wanneer vervangen etc.) en een zeer efficient ingericht logistiek proces maken dat er nauwelijks ondoelmatige en onnodige reparaties worden uitgevoerd. Zover zijn we in de zorg nog lang niet. Zeker de zorgprofessionals zijn (en ik generaliseer hier, daar ben ik me van bewust) nog enigszins allergisch voor strakke procedures en protocollen. En dat is een bron van inefficient en ondoelmatig werken.

Ik denk dat het tijd wordt dat zorgaanbieders zich meer als ondernemer gaan opstellen, want dat zijn ze tenslotte; of je het nu wilt of niet, de marktwerking in de zorg is er en zal de komende jaren toenemen. En er is een goede markt voor zorgondernemers die inspringen op de behoefte die er momenteel is: goede, doelmatige zorg leveren binnen strakke budgettaire kaders.

Ik deel je ideaal voor volumevrije contracten niet. Zolang de zorgmarkt nog aanbodgedreven is, en niet vraaggestuurd, gaat dit weer leiden tot grote financiele ongelukken. En als verzekeraar kunnen we dat wellicht nog wel opvangen (buffers, premiestijgingen) maar als BV Nederland niet.

De oplossing ligt volgens mij veel meer in het maken van keuzes; de taart hoeft niet groter te worden, maar hij moet anders verdeeld worden. En dat past ook prima bij de kerstgedachte; samen werken aan oplossingen en daarbij alle belangen meewegen.

Overigens is er ook aan de kant van verzekeraars nog veel te winnen en te besparen, zowel intern als in het "beslag" dat we leggen op de capaciteit van zorgaanbieders (registraties, verantwoordingen, certficeringen etc.). Ook daar moeten we eerlijk in zijn, dat is wat mij betreft te ver doorgeschoten.

Fijne kerstdagen gewenst en veel succes met je uitdaging aan de andere kant van dezelfde tafel!

Bert Roldaan

25 december 2014

Mooie blog en interessant commentaar.
Ik betwijfel of zorgverleners niet volgens voorschriften, richtlijnen en protocollen willen werken. Alle wetenschappelijke verenigingen maken goed doortimmerde richtlijnen, waarvan men graag gebruik maakt. Probleem is echter dat de individuele patiënt, die zich presenteert met een probleem, geen autoruit is. Binnen één en dezelfde diagnose zien we mensen met een indrukwekkende variëteit aan afwijkingen, stoornissen en beperkingen, die allemaal verwachten een op hun individuele problematiek toegesneden optimale behandeling te krijgen. Daarbij zijn richtlijnen slechts van beperkte waarde, omdat veel wetenschappelijk onderzoek, op grond waarvan ze zijn samengesteld, bij streng geselecteerde patiëntenpopulaties is uitgevoerd. Dit maakt de toepasbaarheid van veel richtlijnen op de individuele patiënt gering. Deftiger gezegd: de "externe validiteit" van de richtlijn is veelal laag. Richtlijnen dienen daarom als richtinggevend, niet als doorslaggevend gehanteerd te worden. De zorgverlener, die zijn of haar vak goed verstaat, kan daar prima mee uit de voeten, maar loopt vast, als richtlijnen en protocollen als een harnas worden aangemeten door niet-professionals, die de patiënt graag als een autoruit zien. Een richtlijn is iets anders dan "evidence-based medicine". Beide scribenten wens ik fijne dagen een een gezond 2015 toe.

Top