BLOG

Waarom leren we niet meer van fouten?

De recente berichtgeving over calamiteiten in ziekenhuizen, zoals in het Tergooi, ZGT, UMC Utrecht, schokten velen. Ook ik werd geraakt door het leed dat deze calamiteiten opleverde, door de fouten die gemaakt werden tijdens de behandeling van de betreffende patiënten.

Ook werd ik geraakt door wat daarna in enkele gevallen volgde: het gebrek aan openheid, de moeite die het kostte om lessen te trekken of om duidelijkheid te krijgen over welke lessen werden getrokken. Laat me benadrukken dat deze blog niet gaat over de genoemde ziekenhuizen. Mijn stellige overtuiging is dat deze calamiteiten in andere ziekenhuizen ook kunnen gebeuren en gebeuren. Maar daar gaat het niet om. Vanuit mijn werk ben ik dagelijks bezig met proces- en kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen. Ik heb het in veel ziekenhuizen over lessen die de zorg kan leren uit andere sectoren (bijvoorbeeld de automotive) of uit bijzondere ziekenhuizen (bijvoorbeeld Virginia Mason). Er is denk ik nog een wereld te winnen in het creëren van een veilige en verbetercultuur in ziekenhuizen.

Twee elementen die  in de laatste weken bij mij opkwamen en kunnen bijdragen aan een verbetercultuur zijn:

1. Openheid over fouten

2. 'Stop-the-line': trekken aan het (spreekwoordelijke) koord

Openheid

Virginia Mason Medical Center is hét Lean-ziekenhuis van de wereld. Toen in 2004 één van de patiënten van dit ziekenhuis, mevrouw McClinton, overleed als gevolg van een medische misser, was er in eerste instantie twijfel: doofpot of openheid? Het ziekenhuis koos voor totale openheid. Openheid richting zowel familie, pers als instanties. Virginia Mason greep het overlijden van mevrouw McClinton aan om een safety crusade te starten. Het Patient Safety Alert(PSA)-systeem is tot op de dag van vandaag in werking met spectaculaire resultaten. Alle medewerkers in Virginia Mason – ook nu nog! - weten wie mevrouw McClinton is en waarom veiligheid zo enorm belangrijk is. De familie van mevrouw McClinton is jaarlijks aanwezig bij de uitreiking van de Mary McClinton Patient Safety Award. En ga zo maar door. De vraag die bij mij opkwam door de gebeurtenissen in de afgelopen weken: wat maakt het zo moeilijk om open te zijn over wat er in een ziekenhuis gebeurt en misgaat? Openheid dwingt tot leren: Virginia Mason is er alleen maar beter van geworden.

Stop the line

Het stop-the-line-principe is eenvoudig. Het principe is mooi te zien in de fabriek van Scania in Zwolle.  Medewerkers werken aan de lopende band om vrachtwagens te assembleren. Als een van de medewerkers een fout maakt of ziet, kunnen zij aan een koord trekken om de band stil te zetten. Doel van het stilzetten van de band is tweeledig: (1) het herstellen van de fout zodat de band weer kan draaien (2) het leren van de fout: waarom is deze opgetreden en wat kunnen we doen om deze fout te voorkomen? Als de band stil staat, staan er een paar honderd man niets te doen. Toch stimuleert Scania medewerkers om aan het koord te trekken. Liever een fout vroeg herstellen dan achteraf. Want bij herstel achteraf zijn de faalkosten vele malen hoger. Bovendien: als we elke dag leren van fouten, dan wordt én ons eindproduct steeds beter én wordt ons proces steeds slimmer en efficiënter.

In ziekenhuizen zijn er geen lopende banden. Ik spreek daarom vaak over het spreekwoordelijke koord. Stop de band als er iets niet goed gaat. Omdat de band in een ziekenhuis  in figuurlijke zin bestaat, kan alleen via communicatie iets stilgezet worden. Dit werkt pas als de persoon die aan het koord trekt ook daadwerkelijk serieus genomen wordt door alle andere partijen. Als een verpleegkundige dus zegt dat er een arts moet komen kijken, dan moet er ook een arts komen kijken. Altijd! Als de arts voor niets komt, dan kan je samen leren en lessen trekken. In een veilige setting waarin de verpleegkundige niet bang is voor een arts. Waarin iedereen elkaar respecteert. Ziekenhuizen waarbij elke medewerker aan 'het koord' mag trekken (en ook: waarbij elke medewerker gestimuleerd wordt om aan het koord te trekken) en daarbij altijd serieus genomen wordt, zullen beter gaan presteren. En daarmee wint de gezondheidszorg in Nederland. 

Frank van Berkel

Partner bij adviesbureau Morgens

 

Frank van Berkel_311

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Mauk van Heemstra ZorgSteedsBeter

19 april 2016

Inderdaad uiterst fascinerend bij Scania Frank: 600 keer per dag stop men daar gemiddeld de lijn om van te leren!

Top