BLOG

Marktwerking moet samenwerking in de zorg niet in de weg staan

Minister Hugo de Jonge stelt dat de marktwerking in de zorg is doorgeslagen. Argumenten zijn onder meer dat concurrentie ertoe leidt dat zorgverleners eerder meer dan minder zorg leveren en dat samenwerking nodig is om zorg efficiënter te organiseren.

Ook staat concurrentie al een tijdje op gespannen voet met de centralisatie van complexe zorg – ook wel lateralisatie genoemd -, een ontwikkeling die al een tijdje gaande is. In aanvulling hierop is er nog een argument, namelijk dat veel zorg dusdanig maatwerk is geworden dat er geen enkel schaalvoordeel meer bestaat, ook niet voor relatief eenvoudige zorg.

Volume

Afgelopen jaar heb ik onderzoek gedaan naar het logistieke functioneren van een perifeer ziekenhuis, een 'productieziekenhuis' in de eigen woorden. Wat me daarbij opviel is dat de meeste operaties helemaal niet zo vaak worden uitgevoerd als ik dacht. De top 5 meest uitgevoerde operaties worden gemiddeld 4 keer per week uitgevoerd. Maar de overige meer dan 300 soorten operaties worden minder dan eens per maand uitgevoerd.

Maar er zijn toch volume normen? Ja, voor complexe medische ingrepen zijn die er, maar niet voor eenvoudige operaties, waar het hier grotendeels over gaat. Voor elke operatie is er een gespecialiseerd team van chirurgen, ondersteunend personeel, medisch instrumentarium, materialen en apparatuur nodig. Voor de ongeveer 10.000 operaties die er jaarlijks in dit ziekenhuis worden uitgevoerd, zijn bijvoorbeeld bijna 3000 unieke combinaties van instrumenten nodig.

Nog los van de materiële en personele kosten, kost het enorme moeite om elke operatie georganiseerd te krijgen. Bij één patiënt zijn ongeveer 20 à 30 verschillende mensen betrokken, van polikliniek tot en met verpleegafdeling. Als veel operaties 'uniek' zijn is elke samenwerking dat ook. Niets is 'standaard' op deze manier. Kortom, dit is niet wat ik me bij een productie ziekenhuis voorstel. Ik denk dat die amper in Nederland bestaan, op een paar gespecialiseerde ziekenhuizen na.

Samenwerken

Is dat erg? Nou nee, het is natuurlijk fantastisch dat we in Nederland op zoveel plekken specialistische zorg van hoge kwaliteit beschikbaar hebben. Maar als je ziet hoeveel moeite en geld het kost om deze zorg te leveren en je gaat elkaar ook nog beconcurreren, waardoor iedereen alles in huis moet hebben om alle zorg te kunnen bieden, dan heeft dat wel een prijs. Bovendien zijn ook 'eenvoudige' behandelingen complex geworden, doordat patiënten meerdere ziekten tegelijk hebben of een lange ziektegeschiedenis met zich mee dragen. Wat vereenvoudigd kan worden, de organisatie van operaties, is daarom des te meer van belang.

Voor complexe zorg ontstaan al zorgnetwerken, maar door óók samen te werken voor minder complexe zorg, blijft zorg betaalbaar. Eenvoudige behandelingen standaardiseren kan alleen als er iets te standaardiseren valt. Schaalvergroting door samenwerking in zorgnetwerken is daarvoor nodig. Dat is overigens niet per definitie hetzelfde als fuseren. 

Annelies van der Ham

Adviseur bij SQwin en promovendus aan de Universiteit Maastricht

Annelies van der Ham_311

5 Reacties

om een reactie achter te laten

Robert Mouton

5 april 2019

Dag Annelies. ik begrijp de redenering niet. Is samenwerking tussen ziekenhuizen een voorwaarde voor standaardisering? Waarom? En is standaardisering per definitie een goede zaak? Willen we alles overal hetzelfde? Is dat reëel?

Annelies van der Ham

6 april 2019

Beste Robert, dank voor je reactie! Wat ik bedoel te zeggen is dat als je als ziekenhuis elke operatie - even gechargeerd gezegd - maar een paar keer per jaar doet, je alle daarvoor benodigde kennis, materialen en personeel zelf in huis moet hebben. Wat mij verbaasde is dat in een ziekenhuis dat naar eigen zeggen vooral 'standaard' operaties doet, dat helemaal niet doet, vanuit logistiek perspectief gezien. Operaties zijn helemaal niet standaard, sterker nog, elke operatie lijkt - logistiek gezien - uniek. Er zijn bijvoorbeeld 5000 combinaties van instrumentensets die worden gebruikt voor de ongeveer 10.000 operaties per jaar. Het kost veel moeite en tijd (en dus geld) om elke operatie goed te doen en georganiseerd te krijgen. Dat kost heel veel geld. Met meer schaalgrootte kan je middelen efficiënter inzetten en wordt de organisatie eenvoudiger omdat er routines ontstaan. Grootschalige gespecialiseerde ziekenhuizen zoals in India doen dit (zie recent artikel in Zorgvisie hierover, https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs41187-019-0005-7), maar dat zie ik hier niet zo snel komen, maar door regionale samenwerking is iets vergelijkbaars wellicht mogelijk.

Robert Mouton

8 april 2019

Beste Annelies, ik begrijp de redenering nu nog niet. De variatie wordt immers alleen maar groter en standaardisatie moeilijker bij "samenwerking" gelet op de kleine getallen (lage incidentie) die je noemt. Bovendien zal iedere specialist er zo zijn eigen gedachten bij hebben. En inderdaad, de werkwijze in India is hier niet. Overigens kan standaardisering ook gezien worden als een taak voor de beroepsgroepen, los van een systeeminrichting op micro- of macroniveau. Daarnaast vraag ik mij af wat dit met een betoog tegen marktwerking en voor meer samenwerking te maken heeft. Er is voor zover ik weet nergens in de zorg aangetoond dat dit twee tegenovergestelde concepten zijn (die elkaar zouden uitsluiten). Ik begrijp wel dat dit een veronderstelling is, maar een zelfde soort veronderstelling is juist dat de keuzevrijheid van burgers samenwerking in de hand werkt. Zo maken we het elkaar moeilijk en worden de inspanningen van vele jaren om het stelsel in te richten en bij te schaven terwijl ook voldaan wordt aan vaststaande (Europese) wet- en regelgeving niet echt serieus genomen. Is er niet iets anders aan de hand?

Annelies van der Ham

9 april 2019

Beste Robert, hmm, misschien schrijven we langs elkaar heen. Door samenwerking - twee of drie ziekenhuizen die samen, ik zeg maar wat, alle liesbreuken uit de regio uit gaan voeren op 1 locatie - krijg je schaalvergroting. Deze ontwikkeling is voor medisch complexe operaties al gaande, om de kwaliteit te verbeteren. Als je dit ook voor minder complexe ingrepen zou doen, dan zou je dat doen om de logistieke kosten te verlagen. Ik denk dat het gezond is om daar het debat over te voeren. Het is inderdaad niet heel eenvoudig en je kan het ook niet doen, maar de betaalbaarheid en beschikbaarheid van de zorg staat dusdanig onder druk, dat je het zou moeten onderzoeken in mijn optiek. Als een concurrentiemodel hetzelfde voor elkaar kan krijgen, dan is dat ook prima, maar ik weet niet hoe elkaar beconcurreren leidt tot schaalvergroting.

Robert Mouton

11 april 2019

Beste Annelies, ik begrijp wel waar je heen wilt, maar dit veronderstelt een werkelijkheid die er niet is. Samenwerking tegenover marktwerking zetten vind ik in ieder geval geen juiste ingang: het leidt nergens naar. Dank voor je toelichting.

Top