Zorgverzekeraar CZ moet patiënten van verslavingskliniek Momentum een vergoeding blijven geven van tenminste 75 procent van het reguliere tarief. Dat heeft het gerechtshof in Den Bosch dinsdag bepaald.
Het hof volgt daarmee het vonnis van de rechtbank in Breda van drie maanden geleden. CZ verlaagde de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders zoals Momentum aan het begin van dit jaar naar de helft van het marktconforme tarief. De verzekeraar hoopt zo verzekerden financieel te prikkelen tot een behandeling bij zorgaanbieders waar CZ wel een contract mee heeft.
Zorgverzekeringswet
CZ beriep zich hierbij op de Zorgverzekeringswet. Deze stelt dat een zorgverzekeraar zelf de hoogte van de vergoeding mag bepalen als een patiënt voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder kiest. Wel kent de wet een zogeheten “hinderpaalcriterium”. Dit moet er voor zorgen dat patiënten toch voor een niet-gecontracteerde verzorger kunnen kiezen.
Hinderpaal
Door patiënten een vergoeding van vijftig procent te bieden creëert CZ volgens het gerechtshof in Den Bosch “een feitelijke hinderpaal”. Veel van de patiënten van Momentum hebben volgens de rechter namelijk weinig te besteden en zouden zich vanwege de lagere vergoeding niet meer voor een behandeling bij een niet-gecontracteerde zorginstelling kunnen kiezen.
Geen cassatie
CZ gaat niet in cassatie en zal met terugwerkende kracht alle rekeningen van niet gecontracteerde tweedelijns ggz vergoeden tot 75 procent. Wel hoopt CZ op een snelle wettelijke aanpassing van het “hinderpaalcriterium”. De beoogde wetswijziging geeft de zorgverzekeraars meer armslag bij het sturen van groepen patiënten.
Omstreden
Momentum is de rechtsopvolger van de omstreden ggz-aanbieder Addictioncare. De toenmalige bestuurders veroorzaakten terwijl ze onder invloed waren verschillende incidenten. Beiden zijn eind 2011 op non-actief gezet wegens hun wanprestaties. Het nieuwe bestuur zegt alle banden te hebben verbroken met de bestuurders en hun BV’s.