Daardoor neemt de kans op fouten al jaren niet af. Volgens de toezichthouder kijken ziekenhuizen vaak te veel naar de individuele zorgverleners die een fout zouden hebben gemaakt en te weinig naar omstandigheden die leidden tot de fout.
Impact
Ondertussen is de persoonlijke impact op artsen en verpleegkundigen van de onderzoeken enorm, vertellen zorgverleners. Zij pleiten voor verbetering.

Een belangrijk signaal van de IGJ. Het verleggen van de focus van individuele schuld naar systeemomstandigheden en leerklimaat is cruciaal voor de veiligheid in de zorg. Wat in de praktijk echter vaak onderbelicht blijft, is dat de cultuur rondom calamiteitenonderzoek mede wordt gevormd door de manier waarop extern over ‘missers’ wordt gecommuniceerd. Zodra het maatschappelijke en mediale vizier sterk op de individuele zorgverlener gericht staat, wordt het voor ziekenhuizen en betrokkenen juist lastiger om de nodige openheid te betrachten die nodig is voor een grondige systeemanalyse.Blijvende zorgverbetering vraagt om een veilige leeromgeving binnen het ziekenhuis, maar evenzeer om nuance en proportionaliteit in het publieke debat.