ACTUEEL

Inspectie acht OK's Amphia niet op orde

Inspectie acht OK's Amphia niet op orde

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft tijdens een onaangekondigd bezoek op 29 juni “zwaarwegende tekortkomingen” geconstateerd in de operatiekamers (ok’s) van het Amphia ziekenhuis, locatie Molengracht. Dit brengt volgens de IGZ risico’s met zich mee voor de patiëntveiligheid. Dat schrijft het directiecomité van het ziekenhuis in een vertrouwelijke brief aan alle medewerkers en medisch specialisten die op de OK-complexen werken.

Het Brabants Dagblad heeft deze brief, gedateerd 5 augustus 2013, gepubliceerd. Daaruit blijkt onder meer dat in het patiëntdossier de sign-out procedure niet volgens de operatieve richtlijn verloopt. Dit is een debriefing in de OK met het gehele team waarbij onder meer essentiële informatie over de verlopen procedure wordt besproken en vastgelegd evenals afspraken pver postoperatieve zorg. Verder verlopen overdrachten ongestructureerd en de checklisten worden daarbij niet altijd gebruikt. De time-out procedure, dat geldt als een cruciaal checkmoment, wordt wisselend uitgevoerd. Bij het klaarmaken van medicijnen vindt soms geen dubbelcheck plaats. Bij de toediening ervan meestal niet. Propofol wordt niet gebruikt conform de richtlijn van 27 april 2012. Dit brengt infectierisico's met zich mee. Verder constateert de inspectie onnodig wisselingen van personeel tijdens korte procedures.

Het inspectieteam heeft tijdens het bezoek meegekeken op de holding/verkoever en de operatiekamers. Daarbij heeft de inspectie ook patiëntendossiers ingezien en gesprekken gevoerd met personeel. Het ziekenhuis krijgt vier weken de tijd om alles op orde te krijgen op straffe van het sluiten van het OK-complex op alle locaties. Daarna brengt de IGZ opnieuw een onaangekondigd bezoek.

Maatregelen

Het directiecomité, het bestuur van de medische staf en het management van de Zorgkern OK melden “zeer geschrokken” te zijn van de bevindingen en spreken van “een onacceptabele situatie die vraagt om een snelle verandering in werkhouding”. Zij hebben een verbeterplan opgesteld. Daarin staat dat alle medewerkers en medisch specialisten verplichte scholding krijgen over infectiepreventie, medicatieveiligheid, en communicatie en overdracht. Dagelijks vinden audits plaats op alle OK’s. protocollen en richtlijnen worden indien nodig aangescherpt.

Sancties

Ook is een “zerotolerancebeleid” afgekondigd. Wie de protocollen of richtlijnen niet naleeft krijgt een officiële waarschuwing. Bij herhaling kan iemand op non-actief worden gesteld, geschorst of wordt diegene de toegang tot het OK-complex ontzegd. Beëindiging van de arbeidsovereenkomst of toelatingsovereenkomst wordt genoemd als “de ultieme consequentie”.

13 Reacties

om een reactie achter te laten

Koebach

23 augustus 2013

Heel goed van de inspectie! Alleen komen ze voor mijn moeder te laat. Die werd behandeld in een prive kliniek in Amsterdam zuid waar men onsteriel heeft gewerkt waardoor ze een infectie opliep aan haar oog met als gevolg blijvende blindheid aan dat oog!
Ik geloof dat de IGZ veel scherper en harder onaangekondigd moet kontroleren. De tijd dat specialisten met zwam verhalen de IGZ konden voorliegen is echt voorbij sinds de IGZ zeer vakkundige medewerkers de zaken laat onderzoeken. Hulde voor de IGZ die zo jaarlijks vele rampen weet te voorkomen. En nog zijn er sommige priveklinieken waar de adminstratie een chaos is, het personeel onbevoegd, men werkt met ZZPers omdat de kliniek wil besparen op ervaren verpleegkundigen, men laat werken door gast dokters uit het eigen vriendencircuit of op de medicatie wordt bezuinigd maar de 'client' er wel voor mag betalen of de arts assistent de hoogleraar vervangt terwijl de client dat niet weet.
Sommige artsen leren het nooit maar de bezoeken van de IGZ zullen Nederland eindelijk echt patientvriendelijk maken met de waarborg van het overleven.

Jopie

24 augustus 2013

Zo jij bent boos, vind je dat ook als je auto naar de garage gaat? Of je computer naar de reparateur en hoe werk jij eigenlijk doe je ook alles zelf of besteed je ook zaken uit??

Anoniem

24 augustus 2013

Volgens mij is een mens (en zeker een moeder) nog altijd iets heel anders dan een auto of een computer.. Ben ook blij dat misstanden in de zorg beter worden gecontroleerd en hopelijk vervolgens ook opgepakt door de instellingen.

Jopie

24 augustus 2013

Ben het zeker eens met het feit dat in de zorg de hoogstmogelijke kwaliteit geleverd moet worden, maar zorg is geen fabrieksproces, het is maatwerk en naar mijn idee werken de (meeste) mensen in de zorg met goede bedoelingen!
Daarmee bedoel ik dat ze zorg en beterschap nastreven en niet moedwillig de zaak flessen, mensen afpersen of moedwillig schade berokken....
Ik ben van mening dat de media hier een kwalijke rol in speelt.

Ergo, zorg moet goed en kwaliteit moet goed bewaakt worden maar berichtgeving hierover moet in proportie blijven.
Ik stoor mij soms meer aan de manier hoe wij over elkaar berichten en praten dan de inhoud ervan en dat vind ik vervelend want het zou over de inhoud moeten gaan.

Ranja

26 augustus 2013

Priveklinieken werken niet altijd volgens dezelfde regels, de vergelijking met een instelling als een ziekenhuis of zelfstandige behandel centra gaat daar ook scheef. Altijd checken of de arts waar je heen gaat BIG geregistreerd is en of de kliniek de ZKN keurmerk bevat.

Mbt de OK's in Breda, zoals ik het lees zijn het vooral fouten in het volgen van procedures en protocollen.
Deze worden vaak als heilig gezien, en zeker! Sommige procedures zijn een verbetering op kwalitatief niveau, maar vaak tijdrovend en laten de OK's nu vaak overvolle programma's hebben.
De andere kant is, dat dit doorslaat in nog meer formulieren om in te vullen, nog meer protocollen en nog meer handtekeningen om achter aan te lopen. Oh en kun je misschien tegelijkertijd ook nog even die patiënt aandacht geven..........die is wat bang voor de ingreep.
Tijd .... Tja

Anoniem

26 augustus 2013

Het is onbegrijpelijk dat simpele zaken als afspraken met betrekking tot protocollen niet worden nageleefd. Er wordt blijkbaar niet op gelet en zoals op zoveel plaatsen spreken artsen en verpleegkundigen elkaar niet aan op de fouten die voor hun neus gebeuren. Stop tijd en dus geld in cursussen "hoe vertel ik mijn leiding, mijn collega, de arts met wie ik werk dat hij fouten maakt en hoe doe ik dit op een manier dat het werk prettiger en veiliger wordt" dan het te stoppen in weer een cursus infectiepreventie en patiëntveiligheid. Kom op mensen dit kan echt beter, en OK manager laat het tijdrovende plannen van de inzet van personeel over aan iemand anders en vertoon je meer als controleur en proces verbeteraar op de werkvloer.

Hoogenboom

26 augustus 2013

nogal een overtrokken reactie van de directie. Het is inderdaad schokkend te moeten constateren dat zaken niet volgens afspraken verlopen. Maar blijkbaar heeft dat al heel lang zo kunnen gebeuren, zonder controle van buitenaf. Directie heeft hier boter op zijn hoofd en zou ook naar zichzelf moeten kijken.

Anoniem

26 augustus 2013

zorg is mensenwerk en geloof me we doen ons uiterste best. maar t is wel degelijk waar dat we tegenwoordig meer bezig zijn met papierwerk en handtekeningen verzamelen dan met de patient waar t naar mijn mening toch eigenlijk om gaat. Daarbij moet t ook nog met steeds minder mensen. Prima dat er controle is maar t moet wel werkzaam blijven. En voor al die mensen die alleen maar commentaar geven............ik zou zeggen; werk eens een dagje mee !!!!

Anoniem

26 augustus 2013

Idd een inspectie zou eens op een afdeling moeten meewerken, de regels en protocollen die daaruitvoort vloeien komen vaak vanachter een bureau vandaan. Met protocollair werken is niets mis, versta me niet verkeerd, maar soms zie je door het woud van protocollen het bos niet meer

Stel de ingreep duurt een half uur, dan heb je voor een goede 15 minuten papierwerk/digitale dossierstukken in te vullen , en of je dan ook nog tussendoor even op de patiënt wil letten.

Arnout Orelio

26 augustus 2013

Het valt niet mee om hier neutraal op de reageren als er zoveel (anonieme) emotie wordt toegevoegd aan het artikel. Toch een poging:

Mijn samenvatting van het artikel:
1. IGZ toetst de afspraken, die in het ziekenhuis zijn gemaakt om de veiligheid van patiënten te waarborgen. 2. IGZ constateert dat men zich niet (altijd) aan de afspraken houdt en dat de veiligheid in het geding is. 3. De Directie schrikt kondigt maatregelen af en lik op stuk beleid voor als je je niet aan de afspraken houdt. 4. Hierop volgen enkele (anonieme) reacties waarin - voor mij - wordt gesuggereerd dat de zorg nu eenmaal op dit niveau van kwaliteit is, want de zorg is mensenwerk, geen fabrieksproces, vol bureaucratie, waar iedereen z'n best doet.

Dit roept allemaal vragen op waarvan ik benieuwd ben (als buitenstaander) naar de antwoorden?

1. Wat maakt dat het benoemen/ constateren van problemen in de zorg leidt tot weerstand en emotie ipv tot dank voor het zichtbaar maken en een proces van leren en verbeteren?
2. Wat maakt dat er een externe instantie nodig is om de directie van het ziekenhuis te vertellen wat er mis gaat in het huis?
3. Wat maakt dat de directie denkt dat de oorzaak van de problemen is gelegen in de werkhouding van de medewerkers? Welke feiten ondersteunen dit? Welk onderzoek hebben zij zelf gedaan om tot deze conclusie te komen?
4. Wat zeggen de geconstateerde problemen over de manier van leidinggeven? En zijn er ook op dit vlak maatregelen bedacht?
5. Wat maakt dat de directie denkt dat, als we mensen waarschuwen en straffen (ontslaan!), het veiliger wordt in het ziekenhuis? Wie gaat er onder die omstandigheden nog een probleem melden?
6. Wat maakt dat een deel van de reacties lijkt te zijn gericht op excuses waarom dit (nu eenmaal) zo is in de zorg. In plaats van een erkenning van het probleem en de lessen die we er zelf uit kunnen trekken. Bijvoorbeeld door ons af te vragen: houd ik mijzelf aan de veiligheidsprocedures? En zo nee, hoe komt dat? Wat belemmert mij? Zijn ze niet duidelijk, te omslachtig, reden van procedure onbekend? en hoe kan ik dat verbeteren?

Ik ben heel nieuwsgierig naar jullie antwoorden en reacties.

En als jullie vragen voor mij hebben zijn die natuurlijk ook welkom ;-)

Arnout





Anoniem

26 augustus 2013

Dank Arnout voor je scherpe en terechte reflectie!

Wellens

27 augustus 2013

Allen
soms worden ziekenhuizen in een daglicht gezet waarin je liever niet wil staan. Soms worden ziekenhuizen in een daglicht gezet waar je wel in wil staan. Commentaar geven op de eerste groep is makkelijk. Laten we inderdaad lessen leren uit deze IGZ discussie.

Medirisk zeer tevreden over audit OK bij Orbis Medisch Centrum in Sittard/Geleen

Intern Nieuwsbericht |

Geplaatst op 21 augustus 2013

De afgelopen jaren is er veel aandacht besteed aan het bevorderen van de patiëntveiligheid op operatieafdelingen (OK's). Onder meer de invoering van de time-outprocedure (onderdeel van TOP 2) en de aandacht voor hygiënemaatregelen ter voorkoming van postoperatieve wondinfecties, hebben daarbij veel inzet gevraagd van de zorgverleners op deze afdelingen.
Op 5 en 6 augustus jl. heeft Medirisk (onze medische aansprakelijkheidsverzekeraar) een audit op de OK uitgevoerd. Tijdens deze audit hebben verschillende gesprekken plaatsgevonden op de operatieafdeling en was er extra aandacht voor onder andere hygiënemaatregelen ter voorkoming van postoperatieve wondinfecties (POWI) en de richtlijn van het peroperatieve traject.

De teruggekoppelde resultaten naar aanleiding van de audit zijn zeer positief. Er werden 4 aandachtspunten benoemd op een totaal van 45. De belangrijkste positieve waarnemingen van Medirisk zijn de altijd uitgevoerde stopmomenten waaronder de time-outprocedure en het daaraan gekoppelde goed ondersteunende IT-systeem; de tevredenstellende teamperformance en positieve sfeer op de afdeling; en het professioneel en gedisciplineerd handelen van de medewerkers. Medirisk geeft te kennen onze OK een voorbeeld voor andere OK's in Nederland te vinden.

De directie en het management feliciteren het OK-team met dit uitstekende resultaat en spreken het vertrouwen naar de afdeling uit dat de werkzaamheden op deze manier worden voortgezet.

Anoniem

31 augustus 2013

Wij Verloren bijna ons zoontje in het Amphia vanwege de tunnelvisie van 1 persoon!!!!!

Top