De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft tijdens een onaangekondigd bezoek op 29 juni “zwaarwegende tekortkomingen” geconstateerd in de operatiekamers (ok’s) van het Amphia ziekenhuis, locatie Molengracht. Dit brengt volgens de IGZ risico’s met zich mee voor de patiëntveiligheid. Dat schrijft het directiecomité van het ziekenhuis in een vertrouwelijke brief aan alle medewerkers en medisch specialisten die op de OK-complexen werken.
Het Brabants Dagblad heeft deze brief, gedateerd 5 augustus 2013, gepubliceerd. Daaruit blijkt onder meer dat in het patiëntdossier de sign-out procedure niet volgens de operatieve richtlijn verloopt. Dit is een debriefing in de OK met het gehele team waarbij onder meer essentiële informatie over de verlopen procedure wordt besproken en vastgelegd evenals afspraken pver postoperatieve zorg. Verder verlopen overdrachten ongestructureerd en de checklisten worden daarbij niet altijd gebruikt. De time-out procedure, dat geldt als een cruciaal checkmoment, wordt wisselend uitgevoerd. Bij het klaarmaken van medicijnen vindt soms geen dubbelcheck plaats. Bij de toediening ervan meestal niet. Propofol wordt niet gebruikt conform de richtlijn van 27 april 2012. Dit brengt infectierisico’s met zich mee. Verder constateert de inspectie onnodig wisselingen van personeel tijdens korte procedures.
Het inspectieteam heeft tijdens het bezoek meegekeken op de holding/verkoever en de operatiekamers. Daarbij heeft de inspectie ook patiëntendossiers ingezien en gesprekken gevoerd met personeel. Het ziekenhuis krijgt vier weken de tijd om alles op orde te krijgen op straffe van het sluiten van het OK-complex op alle locaties. Daarna brengt de IGZ opnieuw een onaangekondigd bezoek.
Maatregelen
Het directiecomité, het bestuur van de medische staf en het management van de Zorgkern OK melden “zeer geschrokken” te zijn van de bevindingen en spreken van “een onacceptabele situatie die vraagt om een snelle verandering in werkhouding”. Zij hebben een verbeterplan opgesteld. Daarin staat dat alle medewerkers en medisch specialisten verplichte scholding krijgen over infectiepreventie, medicatieveiligheid, en communicatie en overdracht. Dagelijks vinden audits plaats op alle OK’s. protocollen en richtlijnen worden indien nodig aangescherpt.
Sancties
Ook is een “zerotolerancebeleid” afgekondigd. Wie de protocollen of richtlijnen niet naleeft krijgt een officiële waarschuwing. Bij herhaling kan iemand op non-actief worden gesteld, geschorst of wordt diegene de toegang tot het OK-complex ontzegd. Beëindiging van de arbeidsovereenkomst of toelatingsovereenkomst wordt genoemd als “de ultieme consequentie”.