Tech

Veiligheid medische technologie slecht geborgd

Veiligheid medische technologie slecht geborgd

In ziekenhuizen wordt steeds meer gebruik gemaakt van medische technologie. De veiligheid van die apparatuur is echter nog onvoldoende geborgd, zo stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een donderdag verschenen rapport. De komende jaren zal de IGZ hierop gaan handhaven.

De IGZ deed in 2013 in twintig ziekenhuizen onderzoek naar de naleving van het convenant Veilig gebruik van medische technologie. De sector sloot het convenant in 2011, vijf jaar nadat een brand in een Almelose operatiekamer het leven had gekost aan een patiënt. Het convenant geldt als een veldnorm. De sector stelt erin hoe medische technologie veilig toegepast kan worden. Het convenant is echter nog steeds niet in alle ziekenhuizen uitgevoerd. Volgens de Inspectie omdat raden van bestuur onvoldoende verantwoordelijkheid nemen.

Het convenant had per 1 januari 2013 grotendeels geïmplementeerd moeten zijn. De IGZ constateert dat de helft van de onderzochte ziekenhuizen nog onvoldoende voortgang heeft gemaakt. In één ziekenhuis moesten acute maatregelen genomen worden om de stickering van de apparatuur op orde te brengen. Met die stickers wordt de onderhoudsstatus weergegeven. Zorgverleners moeten de onderhoudsstatus controleren voor gebruik van het apparaat. Drie ziekenhuizen moesten binnen drie maanden verbeteringen aanbrengen en de IGZ een plan van aanpak sturen, waarna een onaangekondigd tweede bezoek zou volgen. Zeven ziekenhuizen moesten binnen drie maanden verbeteringen aanbrengen en daarover aan de IGZ rapporteren.

Onvoldoende bestuurlijke betrokkenheid

Tijdens het onderzoek vroeg de IGZ nadrukkelijk de bestuurlijke betrokkenheid uit. Het blijkt dat een aantal bestuurders te laat met de implementatie van het convenant is gestart en maar weinig urgentiebesef had. In dezelfde ziekenhuizen werd ook onvoldoende over het belang van het convenant gecommuniceerd met de staf en het personeel, en werden verantwoordelijkheden onvoldoende gedelegeerd. Er was ook sprake van onvoldoende bestuurlijke borging van het convenant, bijvoorbeeld doordat het bestuur geen inzicht had in de stand van zaken.

De veiligheid van medische technologie en hoe die gewaarborgd moet worden is met enige regelmaat onderwerp van publiek debat, zoals recent over de veiligheid van de Da Vinci-operatierobot. (Daan Marselis)

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Joris Jaspers

6 juni 2014

Ook in ons ziekenhuis zijn we druk bezig met de verdere implementatie van het Convenant.
Wat hierin opvalt is, naast de enorme hoeveelheid aan medische apparatuur, de enorme verscheidenheid aan merken en typen van vergelijkbare apparatuur (bijvoorbeeld bij onze echo apparatuur). Dan wordt het efficiënt borgen van beheer en bekwaamheid bij gebruik een hele toer.

Ik ga er van uit dat dit bij meer ziekenhuizen het geval is.

Mijn advies aan ziekenhuizen is:

- vervroegd afscheid nemen van apparatuur die weinig of nooit wordt gebruikt.
- Veel meer inzetten op standaardisatie bij aanschaftrajecten, dus minder merken en types van vergelijkbare apparaten. Grote kans dat je dan ook het totale aantal kan verminderen.
- Bij aanschaf meer aandacht voor de beheersbaarheid, gebruiksgemak (eenvoud) en kwetsbaarheid van apparatuur.

Het gevolg is dat de overgebleven apparatuur, makkelijker aan te leren is, dat beter te borgen is en dat er minder fouten mee worden gemaakt.
Ook de aanschaf en het onderhoud wordt dan goedkope en beter de beheersen.

En daarmee wordt ook de implementatie van het Convenant makkelijker!

Bart Brandenburg

6 juni 2014

Er ligt ook een duidelijke verantwoordelijkheid bij de fabrikanten van medische apparatuur.
Vorig jaar woonde ik op een congres een presentatie bij van Harold Thimbleby van de Britse Swansea University.

Hij toonde schokkende voorbeelden van infuuspompen die zo ontworpen zijn dat bedieningsfouten bijna onvermijdelijk zijn. Een 'simpele' functie als het invoeren van een getal kan daardoor tot grote fouten leiden. Een nieuw type pomp van dezelfde fabrikant (met nota bene het zelfde typenummer) had wijzigingen in het toetsenbord die mensen die de oude pomp gewend zijn vrijwel zeker op het verkeerde been zet. Et cetera.

Zie zijn "Saving lives by Design" filmpje op YouTube
http://www.youtube.com/watch?v=3LiGsPR34w8

Zijn conclusie: It is possible to improve the safety of almost all healthcare devices and IT by better design. Designing systems to recognize classes of use error and to block or otherwise bring them to the user’s attention allows users to notice and hence manage errors to help avoid them leading to patient harm. In some cases (number entry being one), our research shows that it is possible to do this systematically and gain significant improvements in safety.

Bart Brandenburg, arts
Medicinfo

HuibHezemans.nl quality projects, process quality

8 juni 2014

Juist Joris, met common sense en logisch spullen beheer kom je een heel eind. En nieuwe spullen schaf je aan op basis van zelf gestelde eisen die je test vóór ingebruikname (inclusief getraind personeel). Fabrikanten leveren spiegels en kralen als je zelf niet om duidelijke functionaliteiten en interfaces vraagt, Bart. Kijk nog eens naar systeem- en procesvalidatie in de farmacie.
(Keten)Kwaliteit kun je ook eisen van toeleveranciers!

Top