Finance

Medisch specialistisch bedrijf verlamt ziekenhuis

Medisch specialistisch bedrijf verlamt ziekenhuis

De komst van het medisch specialist bedrijf (MSB) bemoeilijkt de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. Door de komst van een nieuwe organisatie naast het ziekenhuis is er sprake van "inertie" en "amorf afwachten", zo constateren bestuurders Bart Berden en Hugo Keuzenkamp in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG).

"Het invoeren van integrale bekostiging had de samenwerking tussen de vrijgevestigde specialist en het ziekenhuis moeten verbeteren", stellen Berden en Keuzenkamp. "Door onduidelijkheden en onzekerheden […] is van echte verbetering echter geen sprake. Integendeel, de vele consequenties -voor de organisatie, maar ook voor de individuele specialist– leiden tot amorf afwachten. Deze inertie treft ook de inhoudelijke ontwikkeling van het ziekenhuis en is daarmee een ongelukkige omstandigheid."

Verminderde doorzettingsmacht

De bevindingen van Berden en Keuzenkamp worden onderschreven door politicoloog Judith von Reeken, die eerder dit jaar op het onderwerp integrale bekostiging afstudeerde aan de Universiteit van Amsterdam. "Door de soms complexe structuren die zijn opgezet door de specialisten wordt de bestuurbaarheid van het ziekenhuis bemoeilijkt en door het wegvallen van de individuele toelatingsovereenkomst tussen specialist en ziekenhuisbestuur is de doorzettingsmacht van het ziekenhuisbestuur indirecter geworden", constateert Von Reeken. "Door de invoering van de integrale bekostiging lijkt integrale besturing van ziekenhuizen verder weg dan ooit."

Fiscale kwestie

De problemen zijn volgens Von Reeken met name ontstaan doordat een bestuurlijk vraagstuk zich gaandeweg  verdikt heeft tot een fiscale kwestie. De invoering van integrale bekostiging moest een einde maken aan een systeem waarin de kostencomponenten van een zorgproduct, waaronder het honorarium van de medisch specialist, los van elkaar werden verrekend. Eén en ander moest uiteindelijk leiden tot een transparanter en doelmatiger bekostigingssysteem, waarbij de belangen van ziekenhuisbestuur en medisch specialisten gelijk zouden oplopen. Ook zou meer ruimte moeten ontstaan voor een selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars.

Als gevolg hiervan dreigden de vrijgevestigd medisch specialisten hun fiscale status als  ondernemer kwijt te raken. Waar ze voorheen hun honorarium separaat mochten declareren, zit dit bij integrale bekostiging in het bedrag dat het ziekenhuis bij de verzekeraar declareert. Dit honorarium wordt vervolgens intern tussen specialist en ziekenhuis onderhandeld en verrekend. Om de fiscale gevolgen hiervan te  ondervangen hebben vrijgevestigden zich massaal verenigd in MSB’s. Door de contractrelatie met het ziekenhuis is er hier volgens de fiscus sprake van ondernemerschap.  

Eigen organisatie

Berden en Keuzenkamp plaatsen hier vraagtekens bij. "Als zo’n MSB als aandeelhouder financieel participeert in het ziekenhuis, is het ondernemerschap plausibel vormgegeven en zijn de belangen van het ziekenhuis en de specialist grotendeels gelijk. Die financiële participatie is echter in nagenoeg geen enkel ziekenhuis ingevuld. In plaats daarvan hebben de MSB’s meestal de vorm van een samenwerkingsmodel gekregen. Daarmee is een eigen organisatie, naast de ziekenhuisorganisatie, gecreëerd."

Volgens Berden en Keuzenkamp liggen "de werkelijke risico's" bij het ziekenhuis. Bovendien kennen MSB’s geen prikkels  om te innoveren. "In de praktijk beschouwen specialisten vernieuwing vooral als een risicovolle onzekerheid. Extra lastig is dat het MSB ook afscheid zou moeten nemen van de leden die minder te doen krijgen. Voor een ziekenhuisorganisatie is dit al lastig genoeg, maar deze kan hier gemakkelijker op inspelen dan het MSB."

Von Reeken wijst erop dat het probleem niet alleen in de verhouding tussen MSB en het ziekenhuis zit, maar ook in het MSB zelf. De noodzaak van een professionele interne organisatie, het maken van afspraken en de onderlinge communicatie zijn evenzovele faalfactoren. En wanneer er problemen ontstaan dan heeft de raad van bestuur nauwelijks zeggenschap, terwijl de bestuurders wel worden afgerekend op de kwaliteit en veiligheid van het ziekenhuis.

 De invoering van integrale bekostiging moest helderheid scheppen in de bekostigingssystematiek van ziekenhuizen", concludeert Von Reeken. "Het uitgangspunt was verbetering van de bestuurbaarheid, maar het resultaat gaat over fiscaliteit. Het advies van de NZa stelt dat integrale tarieven moeten bijdragen aan publieke belangen zoals betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid. Er is nog geen indicatie dat realisatie van deze doelen in zicht zijn. Ook moest de invoering leiden tot gelijkgerichte belangen tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialisten, maar deze lijken verder van elkaar verwijderd dan ooit."

Nauwelijks overstappers

Van de bijna 23 duizend Nederlandse medisch specialisten is 43 procent vrijgevestigd en krap 40 procent in loondienst. Ruim 17 procent combineert loondienst en vrije vestiging. Om de vrijgevestigde medisch specialisten tot een overstap te bewegen, stelde minister Schippers van VWS eerder een subsidie van 100 duizend euro beschikbaar ter compensatie van de goodwill. Slechts 560 van de circa 10 duizend vrijgevestigden zijn voor 1 januari 2015 overgestapt naar dienstverband. De meeste respondenten in Von Reekens onderzoek oordelen dan ook dat VWS zich volledig verkeken heeft op het ondernemerschap als cultuurdrager in het medisch metier en daarmee op de overstapbereidheid.

 

5 Reacties

om een reactie achter te laten

AJJ Zonnenberg

1 november 2015

Als je als minister van VWS een grote slag met bezuinigingen in de zorg wil maken, zoek je bondgenoten om dat te bereiken. De minister heeft met haar instrumenten niets anders gedaan dan alle artsen schofferen, met beleid, met tarief maatregelen, etcetera. Begrijpelijkerwijs zijn de medisch specialisten het vertrouwen in deze overheid kwijtgeraakt en zijn ze overgegaan tot MSB's om hun ondernemerschap te kunnen continueren. Enige tijd geleden verzuchtte het hoofdredactioneel commentaar van het Financieel Dagblad over dit onderwerp: Als niets anders lukt, moeten we de specialisten maar dwingen in loondienst. In wat voor land leven we eigenlijk, waar een incompetente overheid met zin vazallen behandelingen voorschrijft en tarieven voor behandeling vaststelt? Waarbij artsen gedwongen worden in loondienst te gaan werken en elke vrije optie daarbuiten ontbreekt. Nu al!! In geen een van de omliggende landen gebeurt dit. Reactie van buitenlandse collegae is ondubbelzinnig: is bij jullie het communisme ingevoerd? Bij jullie in Nederland?

Fred van Keulen

2 november 2015

Wat kan de heer AJJ Zonnenberg overdrijven. Welk gedeelde van hun "omzet" besteden medisch specialisten aan investeringen? In loondienst is dienstig. Neem kennis van de opvattingen van de heer Berben.

Herman Idzerda

2 november 2015

Nu al roepen dat iets niet werkt terwijl de inkt van de overeenkomsten amper droog is, is wel heel kort door de bocht. In de praktijk zijn het toch vaak de vrijgevestigde medisch specialisten en niet de bestuurders of beleidsmakers die precies weten wat er speelt en uiteindelijk het doorvoeren van vernieuwingen mogelijk maken. Een fiscale stelselwijziging verandert daar niets aan.

Wat wel veranderd is, is dat door de stelselwijziging er weer een ontzuiling van de zorg op gang komt. Vrijgevestigde medisch specialisten gaan als ondernemer nu bijvoorbeeld overeenkomsten aan met huisartsorganisaties om de 1,5-lijns zorg beter neer te zetten. Er wordt hard gewerkt om nieuwe zorgconcepten in de markt te zetten, nog meer gericht op de patiënt. Deze beweging op het niveau van de zorgverleners is in het artikel geheel niet belicht maar belichaamd in mijn beleving wel de ondernemingszin van de medisch specialist.

H hor

3 november 2015

Medisch specialisten in loondienst met een maximum salaris van 120.000 is de beste oplossing om de zorgkosten naar beneden te krijgen. Het zelfstandig ondernemerschap van specialisten is een maatschappelijke fars. Specialisten dragen geen ondernemersrisico, hebben niet te maken met debiteuren, investeren niet, betalen niets voor en zijn niet verantwoordelijk voor de bedrijfslocatie, etc. Het enige waarvoor ze het namaak ondernemerschap gebruiken is om er zelf beter van te worden. Zonnenberg zorg is een solidair en sociaal goed. Mensen met een minimum inkomen betalen zich blauw voor zorg. Specialisten die met een kapitaal naar uit gaan is schandalig.

Peter Lagendijk

4 november 2015

Peter Lagendijk

In de periode 1993/2009 werden er onder mijn verantwoording ieder jaar specialisten, en andere ziekenhuisprofessionals, benaderd. Zij beoordeelden, in tal van opzichten, hun eigen en andere hen bekende ziekenhuizen. De werkwijze, ga er in dit kader niet op in, is ontleend aan technieken ontleend aan het organisatieadvies. Bij de laatste peilingen is, als bijproduct, de kwestie dienstverband versus de vrijgevestigde status aan de orde gesteld.
Een 2500-tal specialisten kwamen aan het woord.

Dienstverbanders bleken, zo er sprake is van ontevredenheid, vooral niet te spreken over hun inkomen. Een algemene klacht, zowel te beluisteren bij dienstverbanders als vrijgevestigden is dat het voorkomt dat het moeilijk valt het werk in rust te doen.

Noch dienstverbanders noch vrijgevestigden klagen massaal over de lengte van de werkweek. Opvallend want vrijgevestigden zie je vaak werkweken van 50 uur en langer maken. Dienstverbanders zijn meestal aanzienlijk korter in touw.

Dan valt op dat vrouwelijke specialisten beduidend kortere werkweken maken dan hun mannelijke collega’s. Zij werken veel vaker in een dienstbetrekking. Er bevonden zich bij mijn laatste landelijke peiling in 2009 26% vrouwen onder de reagerenden. Het zullen er thans beduidend meer zijn.

Van de vrijgevestigden van toen blijkt slechts 4 % geïnteresseerd in een dienstverband. Van de dienstverbanders zou 17% het vrije beroep verkiezen. In 2009 merkte ik reeds over een gedwongen dienstverband op: “Groot verzet van vrijgevestigde specialisten is niet denkbeeldig”. Omdat de vrijgevestigden meer uren maken en het aantal vrouwelijke specialisten toeneemt schreef ik toen: “Gelet op het grotere aantal vrouwelijke specialisten in de toekomst moet rekening gehouden worden met minder beschikbare specialistenuren.”

Over dit onderwerp zijn thans (2015) nog veel opmerkingen te maken. Bijvoorbeeld de opmars van de ZZP-er. Maar ook het groeiend aantal vrouwelijke artsen die, net als veel andere Nederlandse vrouwen, bij voorkeur parttime in dienstverband werken. Zou de peiling van toen eigenlijk nog eens over willen doen.

Gelet op het artikel van Berden en Keuzekamp begrijp ik dat er nu nieuwe complicaties zijn die de bestuurbaarheid van een ziekenhuis belemmeren.

peter@peterlagendijk.eu

Top