Finance

NZa pakt gemarchandeer met polisnamen aan

NZa pakt gemarchandeer met polisnamen aan

De Nederlandse Zorgautoriteiten (NZa) pakt verwarrende namen van zorgverzekeringspolissen aan. Verzekeraars mogen de term 'restitutiepolis' vanaf 2017 alleen nog maar gebruiken voor een polis die daadwerkelijke vergoeding garandeert van de zorg bij alle aanbieders. Restitutiepolissen met beperkende voorwaarden, zoals er nu nog veel zijn, zetten de consument op het verkeerde been, vindt de NZa.

Bij een restitutiepolis is het uitgangspunt dat een verzekeraar de nota van de zorgaanbieder vergoedt, ongeacht of de aanbieder is gecontracteerd of niet. Maar slechts één zorgverzekeraar kent momenteel een onvoorwaardelijke restitutiepolis; namelijk ONVZ. Bij alle andere restitutiepolissen gelden voorwaarden die afhankelijk zijn van de afspraken die de individuele zorgverzekeraar heeft gemaakt met zorgaanbieders. Karik van Berloo, jurist bij Eldermans|Geerts, wees hier in februari in een artikel op Skipr.nl op. Het onderscheid tussen restitutiepolissen en naturapolissen vervaagt hierdoor, stelde hij.

De NZa nodigde hem -naar eigen zeggen- vervolgens uit voor een gesprek om te constateren dat over de vergoeding van zorg bij restitutiepolissen "veel verwarring" is geweest. "De NZa krijgt regelmatig signalen dat burgers onverwacht moeten bijbetalen voor zorg, omdat ze denken dat alle zorg wordt vergoed maar dit bij hun polis niet zo is. Om dit soort onaangename verrassingen te voorkomen, heeft de NZa haar regels aangepast over wat precies een naturapolis of een restitutiepolis mag heten."

Excessief tarief

Verzekeraars moeten voor de polissen van 2017 aangeven of het een naturapolis, een restitutiepolis of een combinatiepolis is, zo staat in de nieuwe NZa-regeling hierover. Bij een naturapolis weet de verzekerde zeker dat hij de zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders vergoed krijgt. Bij een restitutiepolis krijgt de verzekerde de kosten van zorg vergoed bij alle zorgaanbieders - alleen als een zorgaanbieder een excessief tarief rekent, is het mogelijk dat de verzekerde een deel zelf moet betalen. Een combinatiepolis, ten slotte, is altijd een variant tussen de naturapolis en de restitutiepolis.

Het besluit vande NZa heeft tot gevolg dat de termen 'restitutie' en 'natura' niet mogen worden gebruikt voor andere typen polissen. "Een 'combinatiepolis' mag dus niet als 'polis met restitutie' worden aangeduid", schrijft de NZa. Alleen zuivere restitutiepolissen mogen daadwerkelijk restitutiepolis heten. Dit gaat op voor alle informatie-uitingen die bedoeld zijn voor de consument, zoals de naam van de polis, reclame-uitingen en informatie op de website. De NZa kondigt aan de informatievoorziening van zorgverzekeraars de komende tijd nauwkeurig te gaan bekijken.

Van Berloo noemt het in zijn meest recente blog op Skipr.nl "goed" dat de NZa zijn suggestie heeft overgenomen en "een verbod heeft opgenomen om de term restitutiepolis te gebruiken voor polissen waarbij een verschil in vergoeding is tussen een gecontracteerde en ongecontracteerde aanbieder. Op deze wijze is een verzekerde met een restitutiepolis ervan verzekerd dat hij bij iedere zorgaanbieder terecht kan en echte keuzevrijheid heeft."

Niet het eindpunt

Toch is het besluit van de NZa wat hem betreft niet het eindpunt. “Want hoewel de grootste onduidelijkheid voor restitutiepolissen nu opgelost lijkt, blijft er voor natura- en combinatiepolissen nog wel de nodige onduidelijkheid bestaan. De NZa heeft vrij specifieke verplichtingen voor zorgverzekeraars om duidelijk te maken wat de vergoeding is als zorg genoten wordt van een ongecontracteerde aanbieder, maar de NZa staat nog altijd wel toe dat daarvoor verwezen wordt naar lijsten op de website van de verzekeraar.”

Van Berloo noemt dit een niet-acceptabele methodiek, want van een verzekerde kan volgens hem niet verlangd worden dat hij via de website van de verzekeraar een document van meer dan 200 pagina's moet downloaden en lezen dat voor de instelling waar hij naartoe gaat geen 80 procent vergoeding geldt, maar 64 procent, omdat het geen ziekenhuis is. Volgens Van Berloo is er een eenvoudige manier om meer transparantie te realiseren, namelijk door verzekeraars te verplichten het laagste vergoedingspercentage dat hij hanteert voor zorg in de naam van de polis te verwerken. Als voorbeeld noemt hij VGZ Natura 64 procent.

"Door verzekeraars te verplichten vergoedingspercentages in de polisnaam te verwerken is voor de verzekerde duidelijk welk risico hij maximaal loopt als hij naar een ongecontracteerde aanbieder gaat", zegt de jurist. Hierdoor kan de verzekerde kan niet achteraf met onverwacht hogere kosten geconfronteerd worden. Van Berloo doet in zijn blog een oproep aan zowel de NZa, de zorgverzekeraars als alle andere betrokkenen om aan zijn voorstel voor het jaar 2017 uitvoering te geven.

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Piet de Bekker

27 juli 2016

Heb moeite met de term "gemarchandeer" in de titel. Marchanderen betekent volgens Van Dale "schipperen", maar heeft een negatieve uitstraling: de hand lichten, afpingelen, afdingen, rommelen, sjacheren.

Het is goed als er heldere definities komen: wanneer mag iets een restitutiepolis heten, wanneer niet. Hoe omschrijf je een combinatiepolis. Wat past in een naturapolis. Wat zijn voor- en nadelen van een polis met beperkende voorwaarden.

Die definities waren nog niet scherp, dus was er geen "gerommel". Sterker: ook met de recente NZa aanvulling worden excessieve tarieven niet vergoed, en daarmee zijn de huidige en toekomstige praktijk vrijwel gelijk.

In plaats van stemmingmakerij over onduidelijkheid en niet-acceptabele praktijken zou ik liever energie steken in een heldere vergelijking van polissen, zodat mensen een bewuste keuze kunnen maken. En daarnaast zorgverzekeraars aanspreken als ze door onduidelijkheid grenzen opzoeken of overschrijden. De NPCF en Consumentenbond hebben eind vorig jaar een Polisprofiel gelanceerd, wat nu in samenwerking met ZN wordt uitgewerkt tot Zorginformatiekaart met zicht op gecontracteerde partijen. Zo'n constructieve houding helpt de zorg én verzekerde meer.

Marcel

27 juli 2016

@pietdebekker

Regelmatig gebeurt het dat zorgverzekeraars een eigen invulling geven aan de term "marktconform" en daarmee verwijzen naar hun eigen veel lagere tarief. Gewoon beleid om minder hoeven te vergoeden.

Zorgverzekeraars zijn geïnteresseerd in het beperken van de schadelast van de zorgverzekeraar zelf en niet in het vergoeden van de verrichte zorg.

Goed dat NZA op zijn minst een formele poging doet om zorgverzekeraars terug te fluiten over het vergoedingsbeleid, maar ook hier zullen zorgverzekeraars, niet alle, maar met name de grote 4 en de labels alles doen om ook hier weer een eigen interpretatie aan te geven.

Zorgverzekeraars hebben zelf nep-restitutiepolissen in het leven geroepen waarbij voor de niet volledig ingevoerde patiënten en zorgverleners! (en dat zijn de meesten) gesuggereerd wordt dat alle normaal verrichte zorg wordt vergoed. Dit allemaal om maar de patiënt (voor zorgverzekeraars cliënt) als premiebetaler te krijgen. Hoe meer des te beter. En dan uiteindelijk toch niet de normale zorg te vergoeden, gewoon een simpele vorm van bezuinigen en kosten besparen ten koste van de patënt. En wel op zo'n manier dat het gerechtvaardigd is om het gemarchandeer, gerommel, handlichting te noemen. Durf zelfs te beweren oplichting.

Paul Fleers

27 juli 2016

Om verzekerd te zijn om bij een gecontracteerde zorgverlener terecht te kunnen, dient de NZA er ook op toe te zien dat dit ook het geval is indien het plafond bij de zorgverlener is overschreden en van de zorgverlener op dat moment ook niet verwacht kan worden dat er dus onbetaalde zorg verleend wordt ( in geval er geen doorleverplicht is afgesproken). Om dit proces beheersbaar te houden zou het plafond voor restitutiepatienten niet van toepassing moeten worden verklaard nadat de zorgverlener heeft aangegeven dat het plafond bereikt is.
Het komt op dit moment aan het eind van het jaar te vaak voor dat de patient van het kastje naar de muur wordt gestuurd, omdat borgverzekeraars aangeven dat de zorgverlener verplicht is zorg te verlenen, terwijl dat in het geval van het ontbreken van de doorleveringsplicht dus niet zo is en de patient er ook niet bij verteld wordt dat de zorgverlener geen vergoeding krijgt van de zorgverzekeraar en de behandeling dus voor niets zou moeten doen.
Per saldo een zeer ongewenste situatie die nog tijdens deze contracteringsronde 2017 opgelost zou moeten worden!

Karik van Berloo

27 juli 2016

@Paul Fleers. Daar heb ik al eerder aandacht voor gevraagd, maar lijkt een erg moeizaam onderwerp. Maar kan geen kwaad daar nog eens aandacht voor de vragen. Voor eerdere artikel: https://www.skipr.nl/blogs/id2103-omzetplafond-maakt-fictie-van-vrije-artsenkeuze-.html

Top