BLOG

Betalen voor uitkomsten

Betalen voor uitkomsten

In de VS bestaat nu zo’n 10 jaar ervaring met het betalen voor prestaties (pay for performance). Het is niet gek dat daar ook in Nederland over nagedacht wordt.

Tot eind jaren ‘90 is voor de zorgfinanciering sterk van een capaciteitsmodel uitgegaan, waarbij budgetten werden vastgelegd, gebaseerd op aantallen bedden en specialistenplaatsen, de opleidingscapaciteit en de instroom van nieuwe professionals sterk werd gereguleerd en de bouw via een centraal vergunningsregime strak gehouden. Na een bijna 10 jaar durend overgangstraject, is nu eindelijk besloten om in de ziekenhuissector naar prestatiebekostiging via DOT-zorgproducten over te gaan.

Levenscyclus

Het is ook logisch, want financieringssystemen hebben ook hun eigen levenscyclus; elk heeft zijn voor- en nadelen. Na 15 tot 20 jaar gebruik is vervolgens duidelijk dat de nadelen niet meer incrementeel gerepareerd kunnen worden en wordt aan een nieuw systeem gedacht. Dat uitgangspunt van beleidsrust en incrementeel aanpassen is natuurlijk niet besteed aan mensen die moeten leven van verandering,  Nu wordt dus in Nederland alweer met enthousiasme gekeken naar de ervaringen die in de VS en Engeland met betalen voor uitkomsten worden opgedaan.

Spoedreparatie

De nu demissionaire minister stond al op het punt om dit als uitgangspunt voor verdere ontwikkeling van het tot zorgsysteem te verheffen. Mijn pleidooi zou zijn om eerst te beginnen met het met spoed repareren van enkele weeffouten in het net ontworpen DOT-systeem, omdat enerzijds duidelijk is dat er een te grote productie prikkel in het model zit en ten tweede dat zorgverzekeraars echt in “inkoop-kwaliteit” investeren, vooral door voldoende professionele input in hun eigen staf. Als dat het geval is zal men zich ook snel realiseren dat de informatie in de literatuur over “pay for performance” eigenlijk vrij eenduidig is. De evaluatie van grootschalige toepassing levert vrij teleurstellende resultaten op, zoals recent ook in een commentaar van de New England Journal of Medicine beschreven.

Effect

Veel registratielast voor enkele budget procenten en op de langere termijn beperkt tot geen aantoonbaar effect. Engelse huisartsenpraktijken deden het in een experiment wat beter, maar op de keper beschouwd wordt daar vooral betaald voor antwoord op de vraag: houd je je aan de richtlijnen? Daarom kan gesteld worden dat in die situatie proces indicatoren zeker zo veel zeggend zijn over uitkomsten van zorg als de feitelijke uitkomst indicatoren, is de tussenconclusie helder: Steek energie in verbeteren en aanpassen van de scherpe kantjes van het DOT-systeem, maak maximaal gebruik van de huidige overwegend procesgebonden indicator registraties en ga gedegen en voorzichtig met uitkomstregistraties aan de slag en leg de relatie met betaling niet té snel.

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Ikkersheim

2 mei 2012

Geachte heer Van Harten,

Terecht dat u wat kanttekeningen plaatst bij het 'klakkeloos' invoeren van uitkomstbekostiging. Het gaat inderdaad om het juiste design, anders zijn de resultaten mager, zoals hieronder krachtig verwoord door de heer Fracois de Brantes in zijn nieuwsbrief:


There's one simple lesson that keeps eluding many in our field: It's the design, stupid! Poorly designed incentive programs usually garner poor outcomes. For example, when CMS launched the Premier demo a decade ago, they tied marginal benefits to a tournament-style incentive program. The result, as reported in this week's NEJM, is underwhelming. The researchers' conclusion? It's the design, and they caution CMS on its current design of the hospital value-based purchasing model. In particular, Jha and colleagues argue that a hard-nosed focus on readmissions for three conditions might deter from other foci. We'd say that it's not the deterrence that's the problem, but rather the tendency to use these tournament-style programs, which have been mostly discredited. In a webinar a few weeks ago, CMS asked Adams Dudley to summarize the research on P4P to-date. One conclusion is that you should stay away from tournament-style designs. Our research clearly reinforces that point. It's somewhat ludicrous to believe that organizations will bust their humps all year, expending umpteen dollars, to beat a yet-to-be-determined target, for a measly 1% or 2% of Medicare revenue. Bob Berenson and colleagues suggest a better approach, one that we suggested three years ago - impose a warranty on hospital payments. This would make the incentive clear and quantifiable up front, encourage hospitals and physicians to reduce any costs that could count against the warranty (including patient safety failures and readmissions), and create a measurable cap on hospitalizations. This stuff isn't complicated folks and why CMS hasn't applied these lessons is puzzling. We're similarly puzzled by many of the design decisions made for the Bundled Payment for Care Improvement pilot. As it stands, many providers risk incurring a significant amount of insurance risk, which is antithetical to the very purpose of bundled payments, and might well deter many to participate. And the obstinateness with which some are clinging to a bad design is either arrogance or ignorance - neither is a good trait.

What this means to you - With close to a decade of work implementing simple pay for performance programs, such as our flagship Bridges To Excellence, and more complex incentive programs, such as PROMETHEUS Payment, we know and have shown unambiguously that incentive programs work well when well designed. And much research has shown they work poorly when poorly designed. Oftentimes expediency is the culprit. In the rush to do something, it's done badly. Frequently, however, it's due to timidity. Low rewards amounts are safe, even though we know they're ineffective. If you want someone to focus on a specific goal or set of goals, you create an incentive that will get them focused on January 1st, not December 1st. So ask yourself, and those you're trying to motivate, what will get them focused on January 1st. While these errors of design are regrettable, they're understandable. What's inexcusable, however, is a poor design caused by the arrogance of the designers. And even though we can take comfort in knowing they will eat their humble pie, there's no comfort in knowing that the collateral damage might be significant and set us all back. It's the design, stupid!
Sincerely,


Francois de Brantes
Executive Director
Health Care Incentives Improvement Institute, Inc.
w: www.hci3.org


Mr Sophie Hankes vz SIN-NL

2 mei 2012

Natuurlijk dienen zorgverzekeraars uitsluitend voor correcte medische diagnostiek en behandeling te betalen.
Het is volstrekt onacceptabel dat zorgverzekeraars ongezien en ongelimiteerd iedere factuur van artsen en ziekenhuis betalen, ongeacht het resultaat, zie ook het artikel in NRC 28 april 2012.
Zorgverzekeraars prikkelen op deze wijze het opvoeren van de medische productie. Dit moet per direct stoppen. Maar zolang medici studievriendjes in "hogere regionen" houden, is de patient slachtoffer van een perfide medisch en verzekeringstechnisch systeem.

Anoniem

3 mei 2012

Wim van Harten weet altijd wel het slechte nieuws over kwaliteitsmeting onder de aandacht te brengen. Hoe zat het ook al weer in Zweden Wim?

Hadden de ziekenhuizen daar niet heel goede ervaringen met uitkomstindicatoren en waren de effecten voor patienten ook niet heel gunstig?

Top