Finance

De onmogelijke doorleverplicht

Teleurgesteld en bezorgd zag ik dat zorgverzekeraars als Zilveren Kruis, VGZ en Menzis toch weer de doorleverplicht voor 2017 in de standaardcontracten voor ziekenhuizen opnemen (overigens ook bij ggz-instellingen).

Het ziekenhuis blijft dan verplicht alle nieuwe verzekerden in zorg te nemen en te behandelen, ook al is het overeengekomen budget/plafond/totaalafspraak volledig volgedeclareerd. Er moet dan feitelijk onbetaald zorg worden geleverd.   

Zorgplicht van de verzekeraars

Kamervragen over de doorleverplicht gaven de minister van VWS gelegenheid een genuanceerd antwoord te geven: het is een civiele zaak en een kwestie van overleg tussen partijen (TK 2015-2016, Kamervragen nr. 1123). Zeker, maar daarbij komen de zorgverzekeraars iets te gemakkelijk weg.

De zorgverzekeraars ontvangen de rijksbijdragen en premies van de verzekeren voor het inkomen van zorg. Daartegenover staat de zorgplicht van de verzekeraars  tot het leveren van het verzekerde, wettelijke product (art.11 Zvw). Dat zij de zorgplicht neerleggen bij de ziekenhuizen of andere zorgaanbieders bij een door henzelf gesteld financieel zorgplafond is de omgekeerde wereld. De financiering van de zorg was hun wettelijke taak, die ze afwentelen op de zorginstelling die geen andere middelen daarvoor ontvangt en kan genereren.
 
Interessant is dat de Hoge Raad vorig jaar de consequentie trok uit deze wettelijke taakverdeling uit de Zorgverzekeringswet (HR 6 november 2015, VGZ c.s./Nutricia). Weliswaar geldt de zorgplicht van de verzekeraar jegens de verzekerden, maar de Hoge Raad vond – en terecht lijkt mij – dat de zorgplicht uit de Zorgverzekeringswet mede beoogt voorwaarden te scheppen voor een behoorlijk functionerende markt in de gezondheidszorg. De wettelijk verzekerde zorg moet daadwerkelijk worden ingekocht. Dus niet worden afgewenteld op de zorgaanbieder, voeg ik eraan toe.

Polissen

Andere inbreuken op het wettelijk stelsel van de Zorgverzekeringswet daarbij zijn het negeren van de restitutiepolis en de vrije artsenkeuze van artikel 13 Zvw. De zorgverzekeraars onderhandelen over alle polissen (‘alle verzekerden’) tegelijkertijd, maar voor de restitutiepolissen mogen zij de zorginkoop helemaal niet bepalen. Nauwelijks iets meer dan de helft van de polissen zijn natura- of eigenlijke zorginkooppolissen.
 
Zorgverzekeraars willen bij de doorleverplicht verder vastleggen dat aan hun verzekerden geen rechtstreekse nota’s worden gestuurd. Dat is in strijd met het systeem van de restitutiepolissen, maar ook nog eens een flagrante inbreuk met het wettelijke stelsel in artikel 13 lid 1 Zvw. Dit artikel bepaalt immers dat los van de zorginkoop (en dus van  plafondafspraken) de verzekerde voor zijn eigen zorgaanbieder mag kiezen en de daarvoor dan te ontvangen nota (technisch: zie art. 7: 461 BW) mag zenden aan de zorgverzekeraar. De wet geeft de verzekerde recht op vergoeding (restitutie) met een voor betrokkene overkomelijke korting (geen ‘hinderpaal’). Als de hinderpaal door de zorgverzekeraar naar het  afgedwongen vervallen declaratierecht van de zorgaanbieder wordt verplaatst, is dat ook in strijd met de Zorgverzekeringswet (zo oordeelde reeds het College van Beroep voor het bedrijfsleven op 1 december 2015 (de zaak VPH/NZa).  

Kort geding

In civiele verhoudingen geldt, dat men zich de redelijke belangen van de wederpartij behoort aan te trekken. Dus ook de gerechtvaardigde verwachting van de zorgaanbieders dat de zorg inkopende zorgverzekeraar zich aan zijn wettelijke taak houdt en 'zijn' wet respecteert. Zou de rechter rekening moeten houden met de wettelijke taakverdeling? Mij dunkt van wel. Sterker nog dus: de hoogste heeft het al gedaan. Nu een voorzieningenrechter in kort geding nog!
 
 
Prof. mr. Jaap Sijmons

Advocaat/compagnon bij Nysingh advocaten-notarissen NV
en hoogleraar Gezondheidsrecht Universiteit Utrecht
Jaap Sijmons_311

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Pieter Duinkerk

22 september 2016

Dit is exact de reden waarom het volstrekt zinloos is om lijstjes te publiceren met zogenaamde ziekenhuistarieven. De tarieven in januari zijn waarschijnlijk niet dezelfde tarieven als in december. Eventuele lijstjes met tarieven zijn niet de werkelijk vergoede tarieven en derhalve neptarieven.

Of je moet het zo regelen dat indien het ziekenhuis zijn declaratieplafond heeft bereikt de patient niet meer wordt aangeslagen voor zijn eigen risico. Alleen dan worden de neptarieven echt.

Top