BLOG

Lopen we kritiekloos achter de Martini Klinik aan?

Twee Nederlandse verzekeraars maken zich hard maakt voor herschikking van de Nederlandse prostaatzorg naar Hamburgs model, maar heeft men zich grondig genoeg in dat model verdiept?

Concentratie van complexe kankerbehandelingen is een onmiskenbare trend. Dat is vooral gebaseerd op het besef dat het uitvoeren van grotere aantallen van complexe ingrepen in de regel tot betere kwaliteit leidt en het mogelijk maakt state of the art investeringen te realiseren in bijvoorbeeld geavanceerde diagnostiek en robottechnologie. Uitermate belangrijk is de ruime ervaring van het gehele multidisciplinaire team dat de ingreep uitvoert en daarmee de continue aanwezigheid van voldoende ervaring om stabiele kwaliteit te leveren, ook als eens iemand niet aanwezig is.

Al in 2012 heb ik vanuit het AVL gepleit voor het starten met 'hoogvolume klinieken' voor de behandeling van mamma- en prostaatkanker, vooral vanwege de kansen voor translationeel klinisch onderzoek: het snel vertalen van fundamenteel onderzoek naar de praktijk (en vice versa). Ook is de veronderstelling dat de resultaten voor de patiënt beter worden; hoe aannemelijk ook, daar is echter nog geen bewijs voor. Tegelijk pleitten we daarom voor degelijke evaluatie, want verdergaande concentratie moet vooral plaatsvinden op basis van permanente meting van uitkomsten en hierop gebaseerde evidence.

Martini Klinik

De hoogvolume Martini Klinik voor prostaatkankerbehandelingen in Hamburg staat internationaal in hoog aanzien in Value Based Healthcare-kringen, waaronder de Harvard Business School. Dat is waarschijnlijk ook de reden dat onder andere een tweetal Nederlandse verzekeraars zich hard maakt voor drastische herschikking van de Nederlandse prostaatzorg naar Hamburgs model. Het is de vraag of men zich grondig genoeg in dat model verdiept heeft.

Het is (mij in elk geval) allereerst onduidelijk hoe je precies Harvard Business School business case wordt; van de case MD Anderson hoofdhalsoncologie weet ik dat deze een 'value' laat zien die qua efficiency in alle Nederlandse Centra ver overtroffen wordt!

Navraag bij hoog aangeschreven Duitse oncologie-experts of reviewers die Duitse topcentra visiteren, leert me dat er in Duitsland helemaal geen discussie gaande is over de vorming van 5 of 10 hoogvolume prostaatklinieken. In welk Europees land, buiten Nederland, eigenlijk wel?

De redenen voor dit gebrek aan breed Europees enthousiasme voor superconcentratie zijn divers, maar enkele punten zijn zeer relevant voor de Nederlandse discussie. Zo werkt de prostaatkliniek in Hamburg niet multidisciplinair naar internationale normen en shared decision making, waarbij met zowel de bij ons gebruikelijke verschillende specialismen als in overleg met de patiënt alle verschillende behandelopties worden afgewogen, lijkt niet aan de orde.

Operatierobot

Daarom is een kritiekpunt dat in veel gevallen in Hamburg de operatierobot van stal gehaald wordt, waar in Nederland 'wait and see'-beleid of brachytherapie zou worden toegepast. Bovendien wordt er ook nog veel 'open' geopereerd, terwijl dat bij ons nauwelijks meer gebeurt. De Martini Klinik kent wel een prima registratie en is zeer open over de behaalde resultaten, maar de cijfers moeten onder meer vanwege deze casemix-effecten, wel zeer kritisch beschouwd worden.

Kritiekloos de Martini Klinik zomaar als voorbeeld stellen voor de Nederlandse situatie, doet geen recht aan de prestaties van de Nederlandse urologie. In Rijnstate hebben we bijvoorbeeld onze cijfers met die uit Hamburg vergeleken en geconstateerd dat we daarvoor beslist niet onderdoen.

Voor experimenteren met hoogvolume centra voor enkele tumoren is zeker argumentatie aanwezig, maar forceren van concentratie van prostaatzorg op landelijke schaal ontbeert vooralsnog de noodzakelijke evidence of objectieve argumenten. Op basis van plausibele argumentatie en informatie uit tumorregistraties die transparant met iedereen gedeeld wordt, zorgvuldig werken aan verdergaande concentratie lijkt de beste weg.

Men kan ziekenhuizen en urologen als de gevestigde orde zien en mijn soort argumenten als belangenbehartiging afdoen. Dat neemt niet weg dat ook van partijen, zoals zorgverzekeraars, inhoudelijke diepgang en een open opstelling gevraagd mag worden als dit soort concentratie gepropageerd wordt. Want als het onderliggende argument een betere verhouding tussen kosten en kwaliteit is, dan is de Martinikliniek waarschijnlijk het verkeerde voorbeeld!

Wim van Harten

Voorzitter raad van bestuur Rijnstate en hoogleraar en wetenschappelijk groepsleider aan het Nederlands Kanker Instituut

wim van harten_311

1 Reacties

om een reactie achter te laten

J.H.M. (Jan) Hendriks mld mba mhcm

16 augustus 2017

Beste Wim,
Een boeiende weergave en hopelijk bedoeld als dialoog waarin jouw verhaald vooral ook een oproep is voor zorgvuldig handelen. Herkenbaar en vast en zeker ook ingegeven door de enorme ervaring vanuit jouw hoogleraarschap en wetenschappelijk leiderschap inzake Kankerzorg. Zelf kom ik er in toenemende mate achter dat er een wereld van WETENschap en een wereld van DOENschap is. In de wereld van 'weten' is en blijft er steeds weer die uitdagende opdracht om bewijs te leveren voor iets dat vervolgens als 'waarheid' kan gelden. In de wereld van DOENschap gaat men op reis om, veelal ingegeven door durf, lef en moed vanuit een grondhouding van onderzoekend en ontdekkend leren, op zoek te gaan naar dingen die werken in de praktijk. Daarbij speelt de drieluik anders kijken, anders denken en anders doen een grote rol in het handelen van deze zorgprofessionals. Juist door het anders te doen kom je achter dingen die je soms niet voor mogelijkheid hield en wordt je verrast en raak je verwonderd van de uitkomsten die je DOENschap opleveren. Opgeteld 'doen' is vervolgens weer te waarderen en te valideren om zo te verworden tot een (tijdelijke waardevolle "waarneming in context"). Want vanuit DOENschap geloof je niet in waarheden. Het wereldwijde, alom bekende, professionaliseringsmodel van Drefys (https://goo.gl/UU5Qyo) kent het niveau van EXCELLEREN waarbij de zorgprofessional juist zaken ter discussie stelt en het intuïtieve in zichzelf (buikhersenen) laat meespreken. Er zijn dus meerdere wegen die naar steeds betere Zorg leiden. Anders LEREN speelt hierbij een cruciale rol. Het werkgebied van KankerZorg verdient zorgvuldigheid en ik bewonder, mede ook door het getoonde (medisch) leiderschap hetgeen er allemaal bereikt is. Maar ik nodig je uit om de verbinding tussen WETENschap en DOENschap nader te onderzoeken. De wereld van Evidence Based Medicine is toe aan een evenknie die ik zou willen betitelen met Practiced Based Medicine waarin door doen nieuwe werelden van Zorg voor ons open gaan. Zo is ooit ook met gaming (praktijkspel) de code van het HIV virus ontrafelt. Ik probeer van Waarheidsdenken naar (tijdelijke) 'value based' Waarnemingen in Context' te bewegen en terug. Misschien zitten de zorgverzekeraars even op dit laatste spoor. Jouw verhaal gaf mij weer heel veel inspiratie en stof tot nadenken, waarvoor dank.

Top