BLOG

Los het gesteggel rond omzetplafonds nu eens op

Het is bijna vaste prik. Jaarlijks staan er diverse berichten in de media over het gesteggel rond omzetplafonds.

Zo ook nu. Het Ikazia ziekenhuis wil in 2019 geen nieuwe cliënten meer in behandeling nemen vanwege het bereiken van het omzetplafond. Deze cliënten kunnen pas weer in 2020 in zorg aangezien zorgverzekeraar en zorgaanbieder in de clinch liggen over de vergoeding van de kosten van zorg boven het omzetplafond.

De afgelopen jaren terugkijkend lijkt het er wel op dat het bereiken van het zorgkostenplafond steeds eerder in het jaar plaatsvindt. Naast het feit dat het voor de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder vervelend is dat dergelijke discussies elk jaar weer gevoerd moeten worden, treft het vooral de verzekerde. Deze verzekerde kan immers niet terecht bij de zorgaanbieder van zijn keuze.

Informatievoorziening aan de consument

De afgelopen jaren hebben zowel de NZa als de minister zich diverse keren uitgelaten over discussies rond omzetplafonds. Uitgangspunt van de voormalig minister is dat dergelijke afspraken tussen twee private partijen zijn toegestaan, zolang er voldoende zorg is ingekocht in de regio en verzekerden elders terecht kunnen. Wel wordt een kritische noot geplaatst bij het uitvechten van deze discussies in de media over de rug van de verzekerde. De NZa legt in haar berichtgeving inzake plafondoverschrijdingen de nadruk vooral op de informatievoorziening aan de consumenten.

Dit lijkt echter niet voldoende concreet aangezien het voor verzekerden nog altijd lastig is te monitoren welke zorgaanbieder zijn omzetplafond bereikt. Op de website van verzekeraars staat bijvoorbeeld enkel in algemene zin dat sprake is van omzetplafonds, maar blijkt nergens uit hoever dit omzetplafond is volgelopen. Met als gevolg dat verzekerden alsnog overvallen worden door een omzetplafond. Daarnaast maakt het soort verzekering vaak ook uit bij de consequenties van het bereiken van een omzetplafond. Zo maken verzekeraars voor restitutieverzekerden over het algemeen aanvullende afspraken waarbij de restitutieverzekerden na het bereiken van het omzetplafond nog terecht kunnen bij de zorgaanbieder van zijn keuze als hierover tijdig in overleg getreden wordt. Voor naturaverzekerden kennen verzekeraars een dergelijke regeling niet en deze verzekerden worden daarmee de dupe van de cliëntenstops. Dit onderscheid is voor velen lastig te maken.

Alternatieve afspraken

Om te voorkomen dat deze discussie elk jaar weer op zal laaien zijn alternatieve afspraken na het bereiken van het omzetplafond gewenst. Hier zijn tal van varianten voor te bedenken. Eén van de mogelijkheden zou kunnen zijn dat zorgaanbieders op voorhand inzicht geven in de vaste kosten die zij jaarlijks hebben. Op basis van deze gegevens -gecombineerd met de begrote productie- wordt een omzetplafond overeengekomen dat deze kosten dekt. In de overeenkomst wordt opgenomen dat na het bereiken van het plafond voor naturaverzekerden een lagere vergoeding wordt toegekend op basis van de variabele kosten van de behandeling. Het vaste kostencomponent (voor onder andere gebouwen etc.) hoeven in die gevallen niet nogmaals gefinancierd te worden. Bij de aanvullende vergoeding worden de variabele kosten die gemaakt worden voor de behandeling inclusief een kleine opslag vanwege het geïnvesteerd vermogen betaald. Grofweg zou bijvoorbeeld aansluiting gezocht kunnen worden bij het ongecontracteerde tarief.

Op deze manier wordt contracteren aantrekkelijker gemaakt, maken zorgverzekeraars geen extra kosten, aangezien zij deze kosten anders bij een andere zorgaanbieder zouden moeten vergoeden. De zorgaanbieders weten waar zij aan toe zijn en lopen niet het risico dat behandelingen in z’n geheel niet meer betaald worden, en verzekerden lopen niet tegen een cliëntenstop aan en kunnen terecht bij de zorgaanbieder van hun keuze.

Een dergelijke variant komt ook de marktwerking in de zorg ten goede, aangezien zorgaanbieders op deze manier met elkaar kunnen concurreren. Op dit moment komt het immers vaak voor dat zorgaanbieders die het omzetplafond nog niet hebben bereikt profiteren van het wegvallen van het aanbod van goed presterende concurrenten vanwege het bereiken van het omzetplafond. De laatste maanden zien zij hun omzet daarmee kunstmatig groeien, terwijl dit niets zegt over de kwaliteit van de zorgverlening of over de wens van de verzekerde.

Stijn van Engelen

Jurist en zorgmakelaar bij Eldermans|Geerts

Stijn van Engelen_311

 

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Jacob Wijnia

14 augustus 2019

Gaat wel weer erg veel over verzekeraars en zorgaanbieders. En de patient? Die wil naar de arts/ziekenhuis van zijn keuze. Lukt dat niet via verzekeraar A omdat het omzetplafond bereikt is? Maak het mogelijk dat de patient gedurende het jaar overstapt naar verzekeraar B die nog wel ruimte heeft. En waardoor de patient dus toch gewoon terecht kan bij de arts/ziekenhuis van zijn keuze. Vrije artsenkeuze is er toch?

Arend Jan Poelarends

14 augustus 2019

Deze variant wordt door een aantal zorgverzekeraars ook al toegepast in de contractering. Zgn plafond met een staffeltarief gebaseerd op de variabele kosten. In de praktijk geven dat soort contractafspraken - met doorleverplicht - ook geen probleem. Ook een plafond zonder doorleverplicht is geen probleem; behalve dat je als zorgaanbieder wel tijdig moet kunnen inschatten dat je over het plafond heen gaat. De afspraken die knellen en jaarlijks tot dit soort gesteggel leiden bestaan vaak uit een plafond met doorleverplicht. Dat is een combinatie die in andere sectoren in een B2B-setting niet zo snel wordt overeengekomen. Het hanteren van plafonds is een instrument dat verzekeraars toepassen omdat ze me de andere zorginkoopinstrumenten (patiëntsturing, concentratie, prijsbeleid, doelmatigheid) onvoldoende comfort hebben dat we gezamenlijk binnen de budgettaire kaders blijven.

Top