Minister Schippers van VWS heeft dinsdag 14 juni het eerste exemplaar in ontvangst genomen van het boek ‘Onder zeil’ van journalist Matthijs Buikema. Schippers noemde het een indringend relaas dat een bijdrage kan leveren aan grotere veiligheid en transparantie in de ziekenhuizen.
Persoonlijk
‘Onder zeil’ is een minutieuze reconstructie van een calamiteit in het Havenziekenhuis in Rotterdam, waar in september 2008 ettelijke patiënten ziek werden na gebruik van een vervuild narcosemiddel. Dankzij de inbreng van alle betrokkenen, inclusief het Havenziekenhuis en de ernstig getroffen patiënt Wytze Patijn, maakt Buikema niet alleen duidelijk hoe het fout heeft kunnen lopen, maar ook wat de impact is geweest op Patijn, zijn naasten, de betrokken zorgverleners en het ziekenhuis. “Als je de eerste keer geconfronteerd wordt met cijfers over onnodige calamiteiten, dan schrik je”, aldus Schippers. “Maar na de zoveelste keer treedt er een soort gewenning op. Door dit persoonlijke relaas dringt de impact van zulke cijfers weer goed tot je door.”
Les
“Het boek is een openbare les in veiligheid”, aldus directeur Johan Dorresteijn van het Havenziekenhuis. “Het maakt voelbaar hoe belangrijk het is om je continu bewust te zijn van de risico’s in de gezondheidszorg. Niet alleen als arts en verpleegkundige, maar ook als directeur.” Het Havenziekenhuis heeft het veiligheidsbeleid na het incident sterk aangescherpt, ondermeer door verzwaarde checks en procedures rond het operatieve proces in te voeren.
Propofol
Bijzondere aandacht ging daarbij uit naar steriel werken en het gebruik van het gewraakte narcosemiddel propofol. Door het gebruik van grote verpakkingen voor toediening bij meerdere patiënten, kon het middel destijds bacterieel besmet raken. Het Havenziekenhuis paste het gebruik van het narcosemiddel direct na het incident aan. Toch is het volgens auteur Buikema de vraag of deze les overal is doorgedrongen. Anesthesioloog Jan Klein, tegenwoordig hoogleraar veiligheid in de zorg aan het instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), constateerde in de nasleep van de affaire dat circa tweederde van de Nederlandse ziekenhuizen propofol op dezelfde wijze gebruikte als het Havenziekenhuis. Onduidelijk is hoeveel ziekenhuizen hun werkwijze hebben aangepast. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stuurde de ziekenhuizen in juli 2009 een waarschuwing over het gebruik van propofol, maar moest in februari van dit jaar constateren dat het Beatrix ziekenhuis in Winterswijk het narcosemiddel niet veilig gebruikte.
Bijlage
‘Onder zeil’ wordt uitgegeven door Zin Publishing en is tot stand gekomen dankzij een financiële bijdrage van Achmea, MediRisk, het Bernard Ruysfonds en de Stichting Vrienden van het Havenziekenhuis. Het boek is verkrijgbaar in de boekhandel en wordt daarnaast meegestuurd als bijlage bij het julinummer van Skipr-magazine, dat deze week verschijnt.