Op 7 mei nam het Nijmeegse ziekenhuis een patiënt op die als passagier op het cruiseschip Hondius besmet was geraakt met het Andes-hantavirus. Die zou aanvankelijk worden behandeld op een High Level Isolation Unit (HLIU), een speciale afdeling voor besmettelijke infectieziekten, maar werd toch opgevangen op een verpleegafdeling. Dat kwam door tijdsdruk, beperkte kennis, druk vanuit een overleg van deskundigen en om niet de indruk te wekken dat een reguliere afdeling onveilig was, zeggen de onderzoekers.
Miscommunicatie
Bij labonderzoek van het bloed van de patiënt was er een miscommunicatie over de veiligheidsmaatregelen die getroffen moesten worden. Daardoor werden vijf labmedewerkers mogelijk blootgesteld aan het virus. Een advies over het gebruiken van persoonlijke beschermingsmiddelen bij het afvoeren van urine van de patiënt werd over het hoofd gezien. Daardoor liepen zeven verpleegkundigen een te hoog risico.
De onderzoekers noemen het “een bijzondere samenloop van afzonderlijke gebeurtenissen en omstandigheden”. De situatie had geen gevolgen voor de kwaliteit van de zorg. De patiënt werd op 20 mei ontslagen. De medewerkers zaten tot ten minste 11 juni in quarantaine.
Adequate protocollen
Volgens de onderzoekers had opname op de HLIU “gelegenheid gegeven om adequate protocollen en werkafspraken te ontwikkelen”.
“De uitkomsten van het onderzoek zijn helder: better safe than sorry. Achteraf gezien was het verstandiger geweest om de patiënt eerst op de HLIU op te nemen”, zegt Radboudumc-bestuursvoorzitter Bertine Lahuis. (ANP)
