Foto: Chris Ryan/Getty Images/iStock
Dit zijn de hoofdpunten in het oordeel van de rechter in de hoger beroepszaak van de orthopedisch schoenmakers tegen zorgverzekeraar Zilveren Kruis. In de uitspraak veegt de rechter de meeste argumenten van Zilveren Kruis van tafel en gaat daarmee verder dan de rechter in het kort geding. Reden: de voetzorgaanbieders zijn geconfronteerd met onvermijdbare kostenstijgingen en zijn daar onvoldoende voor gecompenseerd door Zilveren Kruis, terwijl de zorgverzekeraar wél compensatie heeft gekregen, namelijk uit het macro zorgbudget.
Voetzorg
Dertig orthopedisch schoenmakers voerden de rechtszaak tegen Zilveren Kruis omdat zij de tarieven die de zorgverzekeraar biedt in de zorginkoopcontracten voor 2025 niet reëel vinden. Volgens de orthopedisch schoenmakers is de prijsindexatie van 2,2 procent volstrekt onvoldoende compensatie voor bijna tien jaar geen enkele indexatie. Een tijd waarin ze werden geconfronteerd met kostenstijgingen van 31,98 procent. Ze eisten een tariefverhoging vanaf 1 januari 2025, een passende indexatiemethode van de tarieven in 2026 en het schrappen van de standaard ‘doelmatigheidsafslag’ van 1 procent die Zilveren Kruis hanteert.
Zorgverzekeraar
Zilveren Kruis daarentegen zegt dat de jaarlijkse doelmatigheidsafslag op de indexatie noodzakelijk is “om kostenbesparende maatregelen te stimuleren zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van zorg.” De hoogte van de afslag is gebaseerd op de gemiddelde inflatie van 2,6 procent in de afgelopen tien jaar en Zilveren Kruis verdeelt deze over de voetzorgaanbieders en zichzelf om “daarmee de stijging van de zorgkosten te beperken”. Volgens Zilveren Kruis zijn de orthopedisch schoenmakers te laat met hun eis voor tariefwijziging, want ze hebben immers de contracten voor 2025 al getekend. Ten slotte vindt Zilveren Kruis ook dat de orthopedisch schoenmakers niet gebonden zijn aan Zilveren Kruis: zij kunnen er immers voor kiezen om zonder contract te werken. Zilveren Kruis eiste vernietiging van het vonnis in kort geding en afwijzing van de vorderingen van de orthopedisch schoenmakers.
Contracteervrijheid
De rechter erkent dat de orthopedisch schoenmakers een spoedeisend belang hebben bij eventuele tariefaanpassing van 2025 omdat dit tarief de basis vormt voor het tarief het jaar erop. Zilveren Kruis stelt dat zij als zorgverzekeraar niet kan worden verplicht tot tariefaanpassing, ook als het gaat om het schrappen van de doelmatigheidsafslag, omdat de contracteer- en beleidsvrijheid daaraan in de weg staat. Daar gaat de rechter niet in mee. Contracteervrijheid is niet onbegrensd. Als de zorgaanbieder afhankelijk is van een zorgverzekeraar, moet de zorgverzekeraar zich daarom naar redelijkheid en billijkheid gedragen en bij zijn inkoopgedrag voldoende rekening houden met de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieder. Dit geldt niet alleen in situaties waarin sprake is van wederzijdse afhankelijkheid tussen zorgverzekeraar een zorgaanbieder maar ook als alleen de zorgaanbieder afhankelijk is van de zorgverzekeraar, zoals bij de orthopedisch schoenmakers.
Tarieven en indexatie
Zilveren Kruis heeft de voetzorgaanbieders voor het jaar 2025 een tariefverhoging voorgesteld van 2,22 procent. Die tariefverhoging heeft zij berekend door de tarieven voor 2024 te indexeren op basis van de ramingen uit het CEP (Centraal Economisch Plan, van het Centraal Plan Bureau) van maart 2024 voor de loonkostenbedrijven en de CPI (Consumentenprijsindex, van het Centraal Bureau voor de Statistiek) en daarop een doelmatigheidsafslag van 1 procent in mindering te brengen. De tarieven 2024 waren op hun beurt gebaseerd op de tarieven 2019 die Zilveren Kruis sindsdien als uitgangstarieven heeft gebruikt en in de tussentijdse periode in 2021 eerst met 3 procent heeft verlaagd en in 2023 weer met 4,4 procent heeft verhoogd. Ten eerste wijst de rechter de gehanteerde indexatiemethode af. Gebruikelijk is het hanteren van de richtsnoeren van de NZa, die bepalen dat als startpunt van de onderhandelingen voor loonstijgingen de OVA (overheidsbijdrage arbeidskostenontwikkeling) wordt gehanteerd. Dat zou Zilveren Kruis ook moeten doen, temeer daar de zorgverzekeraar zelf wel van OVA-compensatie profiteert: “Vast staat dat de voetzorgaanbieders over de periode 2019 tot en met 2025 zijn geconfronteerd met door hen niet te vermijden kostenstijgingen en dat het tarief voor 2025 onvoldoende is om deze kostenstijgingen op te vangen, terwijl Zilveren Kruis als zorgverzekeraar wel geïndexeerde macrokaders uit de Zorgverzekeringswet ter beschikking gesteld heeft gekregen om deze kostenstijgingen op te vangen en haar premies kan verhogen.”
Ongecontracteerde zorg
De voetzorgaanbieders hebben aannemelijk kunnen maken dat de overstap naar het aanbieden van niet-gecontracteerde zorg voor Zilveren Kruis-verzekerden zodanige ondernemingsrisico’s met zich brengt, dat deze optie op dit moment niet als reëel alternatief is te beschouwen. Een overstap naar een ongecontracteerde zorgaanbieder wordt door Zilveren Kruis sterk ontmoedigd met administratieve- en financiële hordes, zo blijkt uit een opsomming van feiten. Op al deze omstandigheden heeft Zilveren Kruis niet concreet antwoord gegeven, volgens de rechter.
Doelmatigheidsafslag
In een weinig overtuigende argumentatie heeft Zilveren Kruis betoogd dat de voetzorgaanbieders de nadelige effecten van de bestaande drempels moeten opvangen door proactief doelmatigheidsslagen te maken, efficiënter te gaan werken, hun business case minder afhankelijk te maken van ziekenhuizen/verwijzers en ervoor te zorgen dat zij met behulp van innovaties nog hogere marges genereren. Volgens de rechter gaat dit standpunt uit van “speculatieve en deels negatieve veronderstellingen over de bedrijfsvoering van de voetzorgaanbieders, waarvoor Zilveren Kruis geen enkele onderbouwing heeft gegeven”.
Beslissing van de rechter
De rechter gebiedt Zilveren Kruis om voor 14 december de tarieven voor het contractjaar 2025 ten behoeve van de voetzorgaanbieders vanaf 1 januari 2025 te verhogen met 29,90 procent, uitgaande van de tarieven 2019 (exclusief btw), met nacalculatie op basis van de OVA en de NZa-prijsindex materieelkosten uit het Centraal Economisch Plan van maart 2025. Voor het overige houdt de rechter de uitspraak in kort geding in stand, waarin staat dat de argumentatie van Zilveren Kruis voor een jaarlijkse doelmatigheidstoeslag “volstrekt onvoldoende” is en dus moet komen te vervallen.
Lees hier het arrest in hoger beroep
Het is voor de eerstelijns fysiotherapeuten te hopen dat deze jurisprudentie ook voor hen gaat gelden. Ook hen worden al jarenlang de duimschroeven aangedraaid door de zorgverzekeraars, zonder dat het KNGF actie mag organiseren.