Zorgverzekeraars moeten zorgaanbieders strenger aanspreken op wachttijden

© bluedesign / stock.adobe.com

Dat is de boodschap die de NZa via een brief aan koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland heeft gedaan.

Treeknormen ggz en ziekenhuiszorg

Vorig jaar onderzocht de NZa de grootste zorgverzekeraar in vier regio’s met wachttijden boven de Treeknormen voor de geestelijke gezondheidszorg en ziekenhuiszorg. Uit dit onderzoek bleek dat zorgverzekeraars zich, volgens de NZa, onvoldoende aan hun zorgplicht houden. Zorgverzekeraars CZ en Menzis bleven dusdanig in gebreke dat de NZa hen een aanwijzing heeft gegeven. Zij moeten in zes maanden verbetering laten zien, op straffe van openbaarmaking van de maatregel. Desgevraagd zegt de woordvoerder van de NZa: “Volgens de wet kunnen wij geen boete opleggen wegens het in gebreke blijven over de zorgplicht. De mogelijkheden die wij hebben zijn een aanwijzing en een last onder dwangsom.” Voor het overige zegt de NZa niet op individuele gevallen te willen ingaan.

Meer sturing

Voor alle vier de zorgverzekeraars geldt dat zij de invulling van hun zorgplicht moeten verbeteren. De grootste verbeterpunten zijn het in beeld krijgen van de knelpunten in het aanbod, de acties die zij daarop nemen en het evalueren en bijstellen van deze acties. Ook is de proactieve houding van zorgverzekeraars onderzocht als het gaat om het voldoende vervullen van hun regierol in de regio en het terugdringen van wachtlijsten en wachttijden. Van zorgverzekeraars verwacht de NZa dat zij de zorgvraag en het zorgaanbod in de regio goed in de gaten houden en hierop sturen. Concreet moeten zorgaanbieders het tijdig leveren van zorg opnemen in hun contractering van zorgaanbieders.

CZ

Woordvoerder Marie Jose van Gardingen van CZ laat weten dat de zorgverzekeraar ieder jaar inkoopt binnen de Treeknormen. Wat betreft ziekenhuiszorg is dat contractueel vastgelegd. Waarschijnlijk in de ggz ook, maar dat kon de woordvoerder niet controleren. Als de wachttijden boven de norm oplopen, gaat CZ in gesprek met de zorgaanbieders. “Wij vragen hen wat het probleem is en hoe zij dat denken op te lossen. Daar kunnen we inderdaad nog meer bovenop zitten.” Sancties liggen niet in het verschiet, zegt ze, want de langere wachttijden hebben vaak te maken met personeelsschaarste. “Als je zo’n zorgaanbieder voor straf niet meer contracteert, creëer je een nog veel groter probleem.”   

Sluizen open

Andere opties, naast betere samenwerking en meer communicatie, zijn bijcontracteren en inkopen van zorg bij ongecontracteerde zorgaanbieders. Deze opties kosten geld en leiden derhalve tot premiestijging. Van Gardingen: “Wij verwijzen liever niet naar ongecontracteerde zorgaanbieders, want we willen niet de sluizen open zetten. Soms verlenen ongecontracteerde zorgaanbieders meer zorg, soms is de zorg veel duurder. Als wij die zorg vergoeden, zou dat niet netjes zijn naar onze gecontracteerde aanbieders met wie wij afspraken hebben over kwaliteit. Bovendien hebben wij als zorgverzekeraars de taak om de zorg betaalbaar te houden.”

Wat betreft de aanwijzing van de NZa, zegt ze: “Onze aanwijzing gaat alleen over de registratie die wij bijhouden. Dat verrast ons niet, wij wisten al dat die niet goed genoeg was. Als onze afdeling zorgbemiddeling bijvoorbeeld onze klanten helpt een zorgaanbieder te vinden, of als onze afdeling zorginkoop contacten legt met zorgaanbieders en zorg bijcontracteert, dan leggen wij dat niet goed genoeg vast. Wij moeten aantoonbaar maken wat we doen.”

Menzis

Menzis reageerde alleen per mail: “De NZa heeft ons bericht met betrekking tot onze zorgplicht. We zijn de inhoud aan het bestuderen maar we begrijpen dat het met name gaat over de vraag of wij regionale aanbieders van zorg voldoende strak aansturen op het tijdig leveren van zorg en of wij dat als zorgverzekeraar vervolgens voldoende monitoren. Wij nemen onze zorgplicht als vanzelfsprekend serieus. Suggesties en eventuele mogelijkheden voor verbetering zullen we samen met de regionale zorgaanbieders zo snel als mogelijk bespreken.”

Ongecontracteerde zorg

Demissionair minister Kuipers heeft vorig jaar een wetsvoorstel ingediend om ongecontracteerde zorg verder te ontmoedigen. Het voorstel ‘Wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met het bevorderen van zorgcontractering’ is eind 2023 aanhangig gemaakt bij de Raad van State. De volgende stap is indiening bij de Tweede Kamer. In het voorstel staat dat verzekerden recht houden op vergoeding van zorg van niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Daarbij moeten zorgverzekeraars het hinderpaalcriterium in acht nemen. Dit criterium wordt wettelijk verankerd en verduidelijkt. Verder kan een zorgsector worden aangewezen waarvoor de hoogte van de vergoeding door de overheid kan worden vastgesteld. Ten slotte wordt bepaald dat de verzekerde recht heeft op een volledige vergoeding indien de zorgverzekeraar niet voldoet aan zijn zorgplicht.