Novacura Zorggroep biedt wijkverpleging aan. Nadat er signalen waren binnengekomen dat mogelijk zorg was gedeclareerd die niet of onjuist was geleverd, startte VGZ een fraudeonderzoek. VGZ vroeg daarbij indicatiestellingen, zorgplannen, urenregistraties en dagrapportages op.
Verstrekkende gevolgen
Uit het onderzoek trok VGZ de conclusie dat de urenregistraties weliswaar grotendeels overeenkwamen met de geïndiceerde uren, maar niet met de dagrapportages. Volgens de verzekeraar was meer dan 40 procent van de geregistreerde zorg niet terug te vinden in die dagrapportages. Daarnaast zouden twee verzekerden hebben verklaard dat er zorg was gedeclareerd die niet daadwerkelijk was verleend. Drie andere verzekerden gaven volgens VGZ aan dat zij zorg hadden ontvangen die niet voor vergoeding op grond van de Zorgverzekeringswet in aanmerking kwam. Ook stelde VGZ dat de bestuurder van Novacura misleidende informatie had verstrekt over haar nevenactiviteiten binnen de zorgsector.
Op basis van deze bevindingen concludeerde VGZ dat Novacura meer zorg had gedeclareerd dan geleverd en daarnaast niet-vergoedbare zorg in rekening had gebracht. De verzekeraar nam zowel de organisatie als de bestuurder op in het Extern Verwijzingsregister (EVR) en het Intern Register (IR) tot 21 juni 2027. Ook werd de zaak als zorgfraude gemeld bij de NZa en vorderde VGZ een bedrag van ongeveer 85.000 euro terug.
Naar de rechter
Novacura liet het daar niet bij en stapte naar de rechter. De zorgaanbieder verzocht om verwijdering van de registraties en om intrekking van de fraudemelding. De rechtbank gaf Novacura gelijk. Zo oordeelde de rechter dat het ontbreken van dagrapportages op zichzelf geen bewijs vormt voor fraude. Daarbij werd benadrukt dat deze rapportages in de eerste plaats bedoeld zijn voor de overdracht van zorg tussen zorgverleners en niet als een gedetailleerde minutenregistratie.
Ook had de rechtbank kritiek op de verklaringen van de verzekerden. Die waren volgens de rechter afkomstig “van kwetsbare personen die de Nederlandse taal niet goed machtig zijn, op leeftijd zijn en/of een slecht geheugen hebben, dan wel (ernstig) ziek en/of in de war zijn.”. In een van de gevallen bleek een verzekerde bovendien wisselend te verklaren over de periode waarin geen zorg zou zijn verleend en was onduidelijk op welke zorgverlener de verklaring betrekking had.
Geen bewijs
De rechter zag daardoor onvoldoende samenhang in de verklaringen om harde conclusies te trekken over onterechte declaraties. Ook het verwijt dat de bestuurder onjuiste mededelingen had gedaan over haar nevenactiviteiten werd niet gezien als bewijs voor zorgfraude.
Hoewel de rechtbank erkende dat VGZ aanleiding had om een fraudeonderzoek te starten, ontbrak een toereikende grondslag voor opname in het IR en EVR. De verzekeraar moest deze registraties binnen zeven dagen verwijderen. Daarnaast oordeelde de rechtbank dat er geen basis was voor de melding bij de NZa, die dan ook moest worden ingetrokken.
Terugvordering
VGZ werd bovendien veroordeeld tot betaling van de proceskosten van Novacura, zo’n 2.900 euro. Over de terugvordering van circa 85.000 euro deed de rechtbank geen uitspraak, omdat de terugvordering geen deel uitmaakte van de procedure. “Volgens Dirkzwager Legal & Tax is het echter de vraag of deze terugvordering standhoudt, gezien het oordeel van de rechtbank. “Gelet op het oordeel van de rechtbank valt te betwijfelen of deze terugvordering standhoudt”, verwacht Dirkzwager legal & tax.
