Beeld: freshidea/stock.adobe.com
Zilveren Kruis daagde de betrokken huisarts voor het gerecht omdat deze handelwijze niet rechtmatig zou zijn. Dit is een tussenvonnis. Beide partijen hebben huiswerk gekregen van de rechter. Pas nadat de rechter definitief uitspraak heeft gedaan kan worden geconcludeerd of deze huisarts wel of niet onterecht ANW-zorg in rekening heeft gebracht.
‘Spoedzorg’
Huisartsenpost Zuidplein levert ‘spoedzorg’ in de avond- en weekenduren. De huisarts ziet grotendeels patiënten die niet bij hem staan ingeschreven. De zorgverzekeraar ontdekte uit data-analyse dat de huisartsenpost in 2023 slechts 41 declaraties voor ANW-zorg indiende voor eigen patiënten tegenover 7582 ANW-declaraties voor patiënten van andere huisartsen. Deze patiënten waren wel bij een andere huisarts ingeschreven. Zilveren Kruis baseert zich bij de uitvoering van materiële controles op het eigen ‘Specifiek Controle Plan’.
Materiële controle
De zorgverzekeraar heeft een aselecte, representatieve steekproef uitgevoerd van 29 dossiers met 44 declaraties voor spoedzorg. Hiervoor is 4838,47 euro aan zorg gedeclareerd. Op basis daarvan extrapoleert Zilveren Kruis de kosten naar 233.599,82 euro. Deze kosten vordert de zorgverzekeraar terug van de huisarts. In de voorwaarden van Zilveren Kruis staat dat consulten voor passanten door de zorgaanbieder alleen in rekening mogen worden gebracht als het gaat om verplicht verzekerde patiënten die niet staan ingeschreven bij de zorgaanbieder, als het gaat om incidentele acute zorg. Het passantentarief mag niet in rekening worden gebracht als een patiënt gezien de aard van de klachten redelijkerwijs kan worden verwezen naar de huisartsenpraktijk waar deze staat ingeschreven.
Huisartsenpost Zuidplein
De huisarts werpt tegen dat Zilveren Kruis niet zo’n gedetailleerde controle had mogen uitvoeren en dat de bevindingen niet als bewijs gebruikt mogen worden. Hij heeft immers geen contract met de zorgverzekeraar en is ook niet aangesloten bij een zogeheten huisartsendienstenstructuur die onderling ANW-diensten regelt. De huisartsenpost is geopend van 16.00 tot 24.00 uur en in het weekend van 09.00 tot 24.00 uur. De huisarts rekent ANW-tarieven voor zijn patiënten, die vijf keer zo hoog liggen als een regulier consult.
ANW-tarieven
De zorgverzekeraar voert volgens hem ten onrechte voorwaarden op voor passantentarieven, terwijl het om ANW-tarieven gaat. Het middel van een detailcontrole is volgens de huisarts te zwaar, daar hij alle benodigde informatie al had aangeleverd. Hij voelt zich gestraft, omdat hij geen deel uitmaakt van een huisartsendienstenstructuur en daarmee een duurder alternatief is voor ANW-zorg. “Als Zilveren Kruis dat tegen wil gaan, moet ze zorgen dat de regels voor het leveren van ANW-zorg worden gewijzigd.” De huisarts wil dat de rechter de vordering van tafel haalt.
Uitspraak
De rechter concludeert dat de detailcontrole van Zilveren Kruis rechtmatig is geweest. Hieruit volgende informatie mag als bewijs worden gebruikt. Zorgverzekeraars zijn wettelijk bevoegd en zelfs verplicht, via de Wet marktordening Gezondheidszorg, om formele en materiële controles uit te voeren bij zorgaanbieders. Het doel is dat zorggeld ‘adequaat en juist’ wordt ingezet. Hiervoor moet de zorgverzekeraar wel een medisch adviseur inschakelen. Volgens de rechter laat het Specifiek Controle Plan er geen twijfel over bestaan dat de levering van ANW-zorg het doel was van controle. “Dat de voorwaarden voor het passantentarief zijn vermeld, maakt dat niet anders.”
Beleidsregel huisartsenzorg
Het doel van de materiële controle was om na te gaan of de gedeclareerde ANW-tarieven voldoen aan de voorwaarden. Deze voorwaarden staan in de destijds geldende ‘Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2023’. Huisartsen die niet aan een huisartsendienstenstructuur deelnemen, mogen alleen ANW-tarieven declareren als de zorg is verleend tijdens officiële ANW-uren en als de huisarts heeft vastgesteld dat er medisch gezien sprake was van noodzakelijke spoedzorg. (“Indien vaststaat dat het tijdstip de patiënt is aan te rekenen”).
Reden tot twijfel
Volgens de rechter heeft Zilveren Kruis haar bevoegdheid niet misbruikt. De zorgverzekeraar had reden tot twijfel doordat de huisartsenpost opvallend veel zorg declareerde aan passanten, doordat patiënten er eerder terecht konden dan bij de eigen huisarts en doordat er ‘spoedzorg’ werd ingepland buiten de officiële ANW-uren namelijk tussen 17.00 uur en 18.00 uur.
Tussenvonnis
De rechter geeft de huisartsenpost de gelegenheid om nader te reageren op de beoordelingen van de medisch adviseur van Zilveren Kruis. Daarnaast draagt de rechter Zilveren Kruis op om te bewijzen dat de steekproef en de daarop volgende doorberekening van de terug te vorderen kosten zijn gebaseerd op een wetenschappelijke methodiek.
Reactie Zilveren Kruis
Volgens Zilveren Kruis is er geen sprake van fraude. “Deze procedure gaat over een vordering uit een materiële controle naar feitelijke en rechtmatige levering van avond-, nacht-, en weekendzorg. Wij zijn van mening dat wij een terechte vordering hebben omdat niet alle zorg aan passanten spoedeisend was, de huisarts betwist dat.” Het belangrijkste argumentargument daarbij was dat de detailcontrole onrechtmatig zou zijn. Het was al bekend dat de praktijk vrijwel alleen ANW-zorg levert en een dergelijke controle zou dan niet proportioneel zijn.
Niet gecontracteerd
Zilveren Kruis heeft geen zorgovereenkomst met deze huisarts, maar ook een zorgaanbieder die niet gecontracteerd is, moet meewerken aan een materiële controle door een zorgverzekeraar. “Voor deze materiële controle heeft een zorgverzekeraar dezelfde bevoegdheden als bij een gecontracteerde zorgaanbieder. En als een detailcontrole de noodzakelijke volgende stap in de materiële controle is, dan moet ook een ongecontracteerde zorgaanbieder hieraan meewerken.”
Terugvordering
Op basis van deze uitspraak is te concluderen dat Zilveren Kruis een bedrag mag terugvorderen, maar dat nog niet vaststaat hoe hoog dat bedrag is. “De rechter wil dat Zilveren Kruis nog goed onderbouwt dat de steekproef en de daarop gebaseerde doorberekening van het teruggevorderde bedrag heeft plaatsgevonden volgens een wetenschappelijk verantwoorde methodiek. Deze methodiek is gebaseerd op de eisen die aan een steekproef en extrapolatie worden gesteld in de jurisprudentie.”
Reactie huisarts
De advocaat van de huisarts heeft ondanks meerdere malen te zijn gevraagd, niet gereageerd.
