ACTUEEL

Ziekenhuis meldt weinig medicatie-incidenten

Ziekenhuis meldt weinig medicatie-incidenten

Ziekenhuizen melden nog steeds maar weinig medicatie-incidenten, ondanks dat dit sinds 2006 laagdrempelig en anoniem kan in het CMR-meldsysteem. Om het aantal meldingen en de kwaliteit ervan te verhogen, is een veilige meldcultuur nodig.

Dit stelt Ka-Chun Cheung in zijn onderzoek over de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Cheun, apotheker in het dagelijks leven, is hierop gepromoveerd aan het Radboud umc.

Meldingscijfer

Het meldingscijfer van ziekenhuizen is volgens Cheung laag. In een periode van vier jaar hebben slechts dertien van de negentig deelnemende ziekenhuizen meer dan honderd meldingen gedaan, elf ziekenhuizen hadden tussen de één en vijftig medicatie-incidenten gemeld en 67 ziekenhuizen hadden geen enkel medicatie-incident gemeld. Het is belangrijk dat medicatie-incidenten worden gemeld zodat de CMR de patiëntveiligheid kan vergroten.

Ziekenhuizen en openbare apotheken melden verschillende soorten medicatie-incidenten. De meldingen van ziekenhuizen zijn vaak gerelateerd aan het toedienen van het geneesmiddel (39 procent). De meldingen van openbare apotheken gaan vaak over medicatie-incidenten die plaatsvinden tijdens aanschrijven van recepten en in de medicatiebewakingsfase (43 procent).

Veilige meldcultuur

De overheid zou in de visitaties en wetgeving moeten letten op een veilige meldcultuur, adviseert Cheung. Om het melden van relevante medicatie-incidenten te verhogen, kan de CMR een handleiding en training aan zorgverleners bieden. Verder zou in ieder ziekenhuis of openbare apotheek minstens één coördinerende persoon aanwezig moeten zijn die verantwoordelijk is voor het verzamelen, lokaal analyseren en melden van medicatie-incidenten aan de CMR.

Cheung observeert dat de huidige kwaliteit van de meldingen niet consistent is. Door de lage kwaliteit is het vaak heel moeilijk voor de CMR om snel de exacte aard, oorzaken en relevantie van de gemelde medicatie-incidenten in te schatten. De kwaliteit moet verbeteren, vindt de promovendus. Verder stelt hij voor om het melden van relevante medicatie-incidenten te verbeteren. Een relevant medicatie-incident voldoet aan de drie criteria van de CMR voor nadere analyse: kans op herhaling; educatieve waarde voor andere zorgverleners; kans op ernstige schade voor de patiënt.

Anoniem en laagdrempelig

Het CMR-meldsysteem is in 2006 geïntroduceerd zodat zorgmedewerkers anoniem en laagdrempelig medicatie-incidenten kunnen melden. Het CMR-meldsysteem bestaat onder meer uit een website, een databank, een meldingsformulier op de website en een nationaal waarschuwingssysteem voor zorgverleners. Het systeem is volgens Cheung gemakkelijk toegankelijk, gebruiksvriendelijk, heeft een adequate IT-ondersteuning en is geschikt voor landelijke implementatie in de verschillende sectoren binnen de gezondheidszorg.

Zorgverleners melden vaak medicatie-incidenten binnen het eigen werkterrein. De openbare apotheken melden vooral medicatie-incidenten die tijdens aanschrijven van recepten en in de medicatiebewakingsfase plaatsvinden, de meldingen van ziekenhuizen zijn juist vaak gerelateerd aan het toedienen van het geneesmiddel. Cheung adviseert de CMR om hiertegen actie te ondernemen. "Anders is het mogelijk dat relevante type medicatie-incidenten worden gemist, zoals medicatie-incidenten in de huisartsenpraktijk."

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top