Enkele jaren geleden voerden de twee ziekenhuizen omvangrijke veranderprogramma’s door, daarbij ondersteund door vijfjaarcontracten met de grote regionale verzekeraars. Dit leidde tot een sterkere daling van het behandelvolume dan in vergelijkbare ziekenhuizen, aldus het rapport. In het Beatrixziekenhuis ging het om een afname van 7 procent, en in Bernhoven zelfs van 13 procent.
Geen productieprikkel
Een belangrijke conclusie van het rapport is dat in beide ziekenhuizen de productieprikkel uit de zorg is weggenomen, concludeert Van den Heuvel. “Dat is een voorwaarde om de zorg toekomstbestendig te maken. In Uden hebben ze dat onder meer gedaan door de medisch specialisten in loondienst te nemen en in Gorinchem door vergoeding niet meer alleen te baseren op hun aandeel in de productie, maar ook op de bijdrage aan kwaliteitsinitiatieven.”
Welke methode je ook kiest, het is altijd een stap in de goede richting, aldus Van den Heuvel. “Weg van het huidige productiegedreven systeem. Daarmee ontmoedig je innovatie en bij twijfel valt de keuze vaak op wel behandelen in plaats van slimmere alternatieven. Ik heb daar in mijn eigen ziekenhuis regelmatig mee te maken, helaas. Als iets goed is voor de zorg maar slecht voor je portemonnee, dan begin je er toch minder makkelijk aan.”
Vijfjaarcontracten
De vijfjaarcontracten die Bernhoven en het Beatrixziekenhuis met de verzekeraars afsloten, bieden de ruimte om te innoveren juist wel. “Langjarige zekerheid over je inkomsten en het wegnemen van de productieprikkel maakt het mogelijk om de zorg op een slimmere manier te leveren zonder dat meteen je inkomsten dalen. Vernieuwingen moeten een kans krijgen om te kijken of het echt werkt. Als die ruimte en vrijheid er zijn, dan krijgen mensen er ook echt lol in. En dat is nu eenmaal de beste manier om een duurzaam resultaat te boeken.”
Dat Bernhoven hoger scoort dan het Beatrixziekenhuis wat betreft de productieverbetering, verbaast Van den Heuvel niet. “Hun uitgangspositie was volgens het rapport minder goed, want ze behandelden mogelijk relatief veel patiënten. Er was dus meer laaghangend fruit. Bovendien hebben ze het organisatorisch ook steviger aangepakt omdat ze in grotere financiële problemen zaten.”
Daarom zijn de resultaten van het Beatrixziekenhuis, hoewel minder spectaculair, zeker zo interessant. “Dat ziekenhuis was al sterk in het overhevelen van zorg naar de eerste lijn, maar daar hebben ze de afgelopen jaren toch weer extra stappen in gezet.”
Perverse prikkels
Dit alles heeft nog niet geleid tot structureel lagere kosten. Dat is niet zo gek, want er wordt ook zorg geleverd die niet binnen de dbc-vergoeding past, aldus Van den Heuvel. “Wat dat betreft zou het goed zijn om de dbc-systematiek eindelijk eens kritisch tegen het licht te houden. Registratie moet natuurlijk plaatsvinden, maar nu kent het systeem te veel perverse prikkels.”
Je kunt ook naar andere indicatoren kijken. “Adherentie bijvoorbeeld. Dat zegt iets over de zorg die je levert in relatie tot de andere zorginstellingen in de regio. Als je zelf minder zorg levert maar andere ziekenhuizen meer, dan schiet je er als geheel weinig mee op. Het adherentiecijfer drukt dat uit. Dat zou een mooie maatstaf zijn. Als je vervolgens naar de kosten per adherente bewoner kijkt dan heb je ook een goed inzicht in de doelmatigheid.”
Geen stelselwijziging
Desondanks wil Van den Heuvel niet pleiten voor een complete stelselwijziging. “Dat brengt onrust en administratieve rompslomp met zich mee. Mijn idee: met kleine stappen kijken hoe het binnen het huidige systeem efficiënter kan door minder productieprikkels, meer innovatie en waar mogelijk verschuiving naar de eerste lijn. Langjarige contracten zijn dan een goed middel.”
Een lastig is punt is wel de beloning van de medisch specialisten. “Deze is in Bernhoven en het Beatrixziekenhuis ingrijpend aangepakt, maar het is de vraag of dat in andere ziekenhuizen ook zo makkelijk kan. Het is hoe dan ook essentieel dat de beloning van de specialisten doelmatig werken stimuleert en niet aanzet tot alleen maar meer productie. Of ze dan in loondienst zijn of niet maakt volgens mij niet zoveel uit. Die onrust kun je je dus beter besparen en vooral focussen op betere en meer doelmatige zorg. En dat consistent belonen.”
Helemaal mee eens. Zorg is van een ander kaliber dan een auto kopen of brood. Zorg gaat uit van een relatie aangaan met de zorgvrager, om samen te zoeken naar oplossingen voor de zorgvraag.. Uit onderzoek door BMC is o.a. gebleken dat heus niet altijd de duurste oplossingen worden gekozen, maar vaak alledaagse oplossingen geeft. Het rapport heet dan ook de “kracht van het Alledaagse’ Met name in de thuiszorg is dat een belangrijk uitgangspunt. En laten we dat niet onderschatten. Er werken zo’n 145.000 verplegenden en verzorgenden in de thuiszorg. bij een workload van 10 zorgvragers per dag kom je al snel er op uit dat dagelijks in die zorg ruim 1 miljoen mensen geholpen worden.
Verzekeraars hebben statistieken per wijk, straat en weten heel goed hoe de thuiszorg wordt uitgevoerd. Dat kan nog goedkoper als die hele burocratische rompslomp er om heen eens wordt aangepakt. We horen dat al jaren roepen, maar er wordt niets aan gedaan. En als je het wel doet en daarmee bewijst dat het kan zijn er allerlei regels die dat dwarszitten. Wij hebben in West Brabant daar nu 10 jaar ervaring mee.
Overigens zul je ook het onderwijs moeten aanpakken. Dat loopt ook achter en sluit niet meer aan bij de vraag naar zorg. Dat blijkt uit ons experiment met Samen Leren in de Wijk.
Zie daarvoor de websites van Samen Leren in de Wijk en de Kruisvereniging Noord Brabant.
Probleem is dat wij ons in deze discussie fixeren op één facet, nl productie. Uit OESO gegevens blijkt dat Nederland een bijzonder lage patient-gebonden productie heeft. Dus wij doen rond diagnostiek en behandeling per 100.000 patienten veel minder dan andere landen. Dit terwijl onze totale kosten tot de hoogste behoren. Derhalve is niet de zorg duur maar ons zorgsysteem. De 40% tijdsbeslag aan bureaucratie van verzorgenden vertegenwoordigt alleen al een waarde van tenmiste 8 miljard die volledig onnodig is. Iedereen praat over lean maar niemand rekent door wat 10% zuivere productie vermindering daadwerkelijk “macro” oplevert. Het zal verwaarloosbaar zijn zeker in het licht van de honderden miljoenen die verloren gaan in het zorgtoeslag systeem.