De zorgkantoren hebben nog steeds onvoldoende mogelijkheden om de uitgaven aan het persoonsgebonden budget (pgb) in de langdurige zorg te controleren. Hierdoor kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor 2016 niet vaststellen of de uitgaven van in totaal 1,6 miljard euro rechtmatig zijn. Dit schrijft de Zorgautoriteit in het Samenvattend rapport Uitvoering Wlz 2016-2017.
De NZa constateerde het probleem ook al voor 2015, toen zij niet kon vaststellen of 1,3 miljard euro rechtmatig was uitgegeven. Volgens de toezichthouder is deze situatie ontstaan door de opschorting van de controles aan de voorkant in 2015, om uitbetaling van pgb’s mogelijk te maken nadat hiermee problemen waren ontstaan bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Eind 2016 is de SVB alsnog gestart met de controles.
De zorgkantoren lopen tegen meerdere problemen aan bij het achteraf controleren van de pgb’s. Zo beschikken ze niet over onderliggende documentatie van de declaratiegegevens van budgethouders, en kunnen daarom niet vaststellen of de betalingen gedaan door de SVB namens de budgethouder rechtmatig zijn. Vanwege het ontbreken van facturen hebben de zorgkantoren onvoldoende basis om te controleren of die zorg door hen daadwerkelijk is geleverd. Door het ontbreken van controles voor- en achteraf kunnen de accountants geen goedkeurende verklaring afgeven over de verantwoording van de zorguitgaven van de zorgkantoren.
Onzekerheid
“De onzekerheid over de rechtmatigheid van de pgb-uitgaven is naar verwachting in 2017 nog niet opgelost”, schrijft de NZa. “Maar het aantal fouten en onzekerheden in de pgb-uitgaven neemt wel af.” De Zorgautoriteit spreekt zorgkantoren er actief op aan dat zij er voor moeten zorgen dat ze de informatie krijgen die zij nodig hebben voor de controles. Ook moeten zorgkantoren bij pgb-houders controleren of de zorg ook echt geleverd wordt.
De NZa adviseert het ministerie van VWS de regels voor maandloners zo aan te passen dat zorgkantoren beter in staat zijn te controleren of de gedeclareerde zorg werkelijk aan cliënten is geleverd. Verder praat de NZa met VWS over het externe toezicht op de uitvoering van het pgb-trekkingsrecht door de SVB. Geen van de externe toezichthouders (NZa en Inspectie SZW) heeft op dit moment de bevoegdheden. Dit geldt ook voor de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor en het toezicht op het budgethoudersportaal.
De NZa noemt het pgb voor veel mensen “een waardevol instrument om de eigen regie op zorg te kunnen nemen”. Maar het pgb is te gemakkelijk te misbruiken door mensen met verkeerde intenties. De zorgkantoren spannen zich in om de pgb-regeling in de uitvoering in goede banen te leiden, bijvoorbeeld door cliënten te ondersteunen in het keuzeproces, maar ook door onterecht betaalde pgb-gelden te verhalen op de verantwoordelijk budgethouder of de zorgaanbieder. De NZa roept de zorgkantoren wel op minder risicomijdend te zijn bij het terugvorderen van onrechtmatige uitgaven en het bestrijden van misbruik en onjuist gebruik van pgb-middelen.
Vorderingen
Zorgkantoren hadden op 31 maart 2017 voor 163 miljoen euro aan vorderingen op budgethouders uitstaan. Deze vorderingen zijn ontstaan door onderbesteding of onrechtmatige besteding van het pgb. Het terugvorderen van pgb-gelden is volgens de NZa “zeer lastig”, want het geld is al uitgegeven door de budgethouders.
Bovendien is er niet altijd sprake van fouten of kwade trouw van pgb-houders, maar van derden die schulden van wel tienduizenden euro’s opbouwen. Terugvordering van onjuist besteed pgb-geld kan in deze gevallen mensen die te goeder trouw zijn in grote financiële problemen brengen. Voor deze mensen zijn regelingen getroffen, met als doel de ouders/verzorgers of frauderende zorgaanbieders met de terugvordering te confronteren en niet de budgethouder.
De NZa constateert dat de zorgkantoren deze regelingen goed uitvoeren. “Dit neemt niet weg dat mensen die niet te goeder trouw hebben gehandeld zeer moeilijk aansprakelijk te stellen zijn. Tot nu toe zijn er nog nauwelijks daadwerkelijk bedragen geïnd bij het terugvorderen, met name waar het gaat om de genoemde terugvorderingsregelingen.”
