De overheveling van de langdurige geestelijke gezondheidszorg (lGGZ) van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet brengt reële frauderisico’s met zich mee. Dat constateert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in een rapportage aan minister Schippers van VWS.
De NZa wijst er op dat de onafhankelijke indicatiestelling door het CIZ met de overheveling verdwijnt. Daarmee groeit het gevaar van upcoding, temeer daar de Zvw anders dan de AWBZ geen instellingsgebonden budgetplafond kent, waardoor het voor instellingen lonend is om zwaardere zorg te declareren dan geleverd. Ook aan cliëntzijde kunnen prikkels ontstaan om dure zorg te krijgen. Doordat voor de aanspraken op lGGZ het standaard wettelijk eigen risico van de Zvw geldt, kunnen cliënten op duurdere DBC’s mikken, omdat ze zo meer zorg krijgen voor minder geld.
Afwenteling
Daarnaast bestaat er volgens de NZa bij de nieuwe afbakening van de Zvw en de Wet langdurige zorg (Wlz) –waaruit de chronische ggz langer dan drie jaar bekostigd zal worden- het gevaar van afwenteling en oneigenlijk gebruik.
Bovendien waarschuwt de NZa voor het naast en door elkaar gebruiken van zorgzwaarte pakketten (ZZP’s) en zorgplannen. “De zorgverzekeraar koopt ZZP’s in, maar de daadwerkelijke levering door aanbieders aan verzekerden is gebaseerd op een individueel zorgplan”, aldus de NZa. “Voor zorgverzekeraars is het daardoor lastig om vooraf de goede zorg in te kopen. Daarnaast maakt dit zorgplan zonder geleverde uren effectieve controle (door de Wlz-uitvoerder) op zorglevering lastig.”
De NZa noemt de kans dat de nieuwe frauderisico’s zich voordoen “vrij groot”, temeer daar zorgverzekeraars vooralsnog te weinig prikkels kennen om effectief op te treden. “Pas als vanaf 2017 de verzekeraars risico gaan lopen over de uitgaven voor lGGZ krijgen zij een sterkere prikkel om tegen upcoding op te treden”, aldus de NZa.
Prikkels
Daar staat volgens de NZa tegenover dat zorgverzekeraars voor de curatieve GGZ steeds vaker omzetplafonds overeenkomen met de grote aanbieders. “Het is te verwachten dat we dat ook voor de lGGZ zullen zien”, schrijft de NZa. “Als de verzekeraars hun plafonds handhaven, heeft dat ook zeker een remmende werking op upcoding.”
