© Drazen Zigic / Getty Images / iStock
“Dat zijn de trends voor 2023: verlaging van het vergoedingspercentage voor ongecontracteerde zorg en het verdwijnen van veel restitutiepolissen”, aldus zorgdeskundige Bas Knopperts van Independer. VGZ schaalt het meeste af. Alle VGZ-merken (onder meer Univé, Zekur, IZZ, UnitedConsumers) en VGZ zelf bieden in 2023 geen restitutiepolis meer aan.
Zilveren Kruis en zijn merken behouden de meeste restitutiepolissen en vergoeden evenveel ongecontracteerde zorg als dit jaar, met uitzondering van het FBTO-merk. Dat heft 1 januari de restitutiepolis op en deelt klanten mee dat het een combinatiepolis wordt (Basis Vrij): dat is een soort restitutiepolis waarin niet alles wordt vergoedt, maar voor enkele zorgsectoren een deel. FBTO vergoedt bijvoorbeeld slechts 75 procent van de kosten voor ongecontracteerde ggz en wijkverpleging.
Bij minimaal vijf zorgpolissen daalt vanaf januari de vergoeding naar 65 procent of 60 procent. Menzis-merk VinkVink heeft de laagste vergoedingen: 50 procent voor onder meer fysiotherapie, kraam- en verloskundige zorg en 65 procent voor onder meer palliatieve zorg. Menzis heeft een deel van de vergoedingen verlaagd, een deel verhoogd en een deel is gelijk gebleven.
Maximaal 75 procent
Ongecontracteerde medisch-specialistische zorg wordt bij de meeste polissen maximaal 75 procent vergoedt. Als de verzekerde minimaal een kwart van de doktersnota betaalt, kan dat flink oplopen. Zo kost een week ziekenhuisopname voor een kind met een darmontsteking 12.700 euro. Een heupprothese 6900 euro, exclusief extra uitgaven bij eventuele complicaties. In de ggz geldt hetzelfde: een klinisch arts kost 291 à 416 euro per uur.
Vergoeding lager
Meestal is het vergoedingspercentage echter lager dan in de polis worden vermeld. Vrijwel alle verzekeraars hanteren de omschrijving dat klanten (bijvoorbeeld) 65 procent vergoed krijgen van de ‘gemiddelde prijs die is afgesproken met gecontracteerde zorgverleners’: in de praktijk is dat lager, waardoor de tegemoetkoming van de kosten aan patiënten ook lager uitpakt.
Verzekeraars gebruiken daarnaast de term ‘maximaal’: de vergoeding kan daardoor om onbekende redenen lager uitpakken. Enkele zorgverzekeraars laten klanten nog meer in het ongewisse over de hoogte van hun vergoeding voor ongecontracteerde zorg. Zo geeft Anderzorg (een merk van Menzis) aan dat hun vergoeding ‘tussen 60 en 100 procent’ ligt. Verzekerden moeten opzoeken in een lange lijst met vele duizenden behandelingen wat voor hen van toepassing is.
Een woordvoerder van Menzis geeft een voorbeeld: “Stel het gecontracteerde tarief van Menzis is 1000 euro, dan krijgt de verzekerde nooit meer dan 750 euro vergoed (75 procent van 1000 euro). Dus stel dat zijn nota 1200 is dan wordt de vergoeding 750 euro; 450 euro betaalt hij zelf. De gemiddelde gecontracteerde tarieven zijn dus leidend en uitgangspunt bij het bepalen van de uiteindelijke vergoeding.”
Minder restitutiepolissen
Het opheffen van restitutiepolissen gaat harder dan ooit. In 2023 verdwijnen er dus vijf, vorig jaar stopten drie verzekeraars (OHRA, Zorg en Zekerheid, Nationale Nederlanden) er mee, berekende een zorgspecialist van prijsvergelijker Pricewise, en het jaar daarvoor twee (DSW en ONVZ): “De restitutieverzekeringen die worden afgeschaft, veranderen in een combinatiepolis”. Dat is een combinatie van een restitutie- en naturapolis. Daar wordt sommige zorg 100 procent vergoed, andere zorg (vooral wijkverpleging en ggz) deels.
Knopperts raadt VGZ-klanten die veel gebruikmaken van ongecontracteerde zorg aan een andere verzekeraar te kiezen: “Hun combinatiepolis vergoedt voor ggz en wijkverpleging minder. Het kan echt in de papieren lopen als een klant bij VGZ blijft.”
Moeilijke keuzes
“Helaas moeten we soms moeilijke keuzes maken”, zegt een woordvoerder van VGZ. “Om ervoor te zorgen dat de zorg voor onze leden uitvoerbaar en betaalbaar blijft. Andere zorgverzekeraars hebben de stap al eerder gezet van restitutiepolis naar combinatiepolis. We zien ons helaas genoodzaakt om de polis volgend jaar ook aan te passen. Mensen die hierdoor niet meer alle zorgkosten bij een ongecontracteerde zorgverlener vergoed krijgen, kunnen overwegen om naar een gecontracteerde zorgaanbieder over te gaan. Dan worden de kosten volledig vergoed.”
VGZ heeft volgend jaar drie soorten polissen, waarbij er één alle ongecontracteerde zorg voor 70 procent vergoedt en een verzekering die 80 procent teruggeeft. De derde zorgverzekering, restitutiepolis VGZ Eigen Keuze, vergoedt nog een paar weken alle zorg en verandert vanaf 1 januari 2023 onder dezelfde naam in een combinatiepolis. Daarbij worden alle zorgkosten 100 procent vergoed, met uitzondering van ongecontracteerde ggz-zorg en wijkverpleging: patiënten krijgen voor dit soort zorg nog maar 90 procent van de kosten terug.
Omdat onder VGZ veel merknamen vallen, betekent het besluit van deze verzekeraar om de restitutiepolissen op te heffen dat er volgens Independer en Pricewise nog zes restitutiepolissen in 2023 resteren: Menzis Basis Vrij, CZ Zorgkeuzepolis, Asr Eigen Keuze, Zilveren Kruis Basis Exclusief, Stad Holland Basisverzekering (een merk van DSW) en Aevitae EUCARE restitutie.
En met een contract is het nog maar de vraag of je tijdig zorg ontvangt, en passend, en niet net het omzetplafond op is. Wat meestal het geval is zo vlak voor de zomervakantie of er vlak na. Dus je moet voor planbare zorg last krijgen voor of vlak na de zomervakantie. Daarna bent u weer aan de beurt in begin 2024.
Dit is gewoon het failliet van dit zorgverzekeringsstelsel, het is geen verzekering meer maar een woekerpolis. Je sluit iets af maar het is maar de vraag of je in 2023 de benodigde zorg nog ontvangt en ook passend is.
Dit is de uitvoering van de tegenmacht waar in het Integraal Zorg Akkoord (IZA) over gerept werd. In de al jaren durende loopgravenoorlog tussen aan de ene kant de zorgverzekeraars en aan de andere kant met name de niet-gecontracteerde zorgaanbieders zal de verzekerde alleen nog maar meer de dupe van worden. Ze (het kabinet Rutte 4) verwachten dat als de niet-gecontracteerden zich maar overgeven en committeren aan de macht van de zorgverzekeraars dat alles wel recht zal komen.
Hugo de Jonge en Ernst Kuipers hebben dan wel verkondigd als ministers van VWS dat de marktwerking in de zorg mislukt is maar ze gaan er gewoon mee door. Beter gezegd, ze geven de zorgverzekeraars steeds meer munitie om de zorg kapot de efficieren. Met bondige beleidsstukken, zoals het IZA, die niks voorstellen om de zorg weer uit het slop te trekken maar de brancheorganisaties van ziekenhuizen en GGZ ondertekenen het wel.
Het is gewoon een toxische relatie waarin veel zorgorganisaties bang zijn om nog meer klappen te krijgen.
Ik ben benieuwd wat de rechter vindt van de percentages voor ongecontracteerde zorg in het licht van het hinderpaalcriterium!
Hans, goed punt, wie laat dit toetsen?
Zeker een goed punt. Maar om het te laten toetsen heb je minstens 20.000 euro nodig voor je advocaatkosten. Iemand?!
Ik doe mee voor 1000,-
De uitwerking voor de GGZ is dat er een tweedeling gaat ontstaan tussen mensen die wel of niet de middelen hebben voor adequate zorg. NB, de gecontracteerde zorg heeft en zal een nog langere wachtlijst krijgen of is zelfs niet beschikbaar door omzetplafonds iets later in het jaar. De ongecontracteerde zorg heeft geen of kortere wachtlijsten en is altijd beschikbaar ook later in het jaar met zeer goede kwaliteit voor een lagere prijs gezien de vergoedingen voor vrijgevestigde praktijken ongeveer 30% lager zijn dan voor instellingen. Het is de wereld op zijn kop; De ongecontracteerde zorg is beter, goedkoper en beter beschikbaar en toch wordt juist hier verwacht dat mensen een substantieel deel zelf gaan betalen.
In additie een ander neven effect zal zijn dat vrijgevestigden transformeren in kleine instellingen ( dit is de afgelopen jaren ook al gebeurt) waarvoor de vergoedingen in het ZPM 30% hoger zijn en zorgkosten juist toenemen. Instellingen zijn minder efficiënt en moeten dus alleen gebruikt worden voor zeer complexe zorg precies daar waar ze goed in zijn. Vrijgevestigde, ongecontracteerde zorg uitsluiten heeft een prijs opdrijvend effect.
Zou meegenomen zijn dat de wachtijden voor nogal wat poli’s en behandelingen middeleeuws opgelopen is?
Daarnaast het oplopende te kort aan jonge artsen (aios/anios) die zich niet prettig voelen om afgebeuld te worden, lees veel te veel onbetaald overwerken.
Hier kan de patiënt onderaan de streep nogal eens fluiten naar zijn recht op zorg.
Is het niet al sinds Schippers (2014) duidelijk wat de VVD voor ogen heeft met de gezondheidszorg? De zorgverzekeraarslobby is er in 2014, m.i. door inzet van VVD minister Schippers, bijna in geslaagd om art. 13 uit de Zvw te halen.
Toen dat niet lukte via de politiek, wie herinnert zich niet de bijna-kabinetscrisis, zijn zorgverzekeraars rustig verder gegaan met het naar zich toe trekken van de “onderhandelings-“macht in het stelsel.
Eerst namen zij afscheid van de landelijke NZa-tarieven en bedachten ze hun eigen maximumtarieven (wie heeft nu eigenlijk de NZa hiervoor nodig??), vervolgens gingen met de bekende kaasschaaf-methode over de jaren heen de vergoedingenpercentages omlaag.
Mn. voor de ongecontracteerde zorg is dit geruisloos afgenomen van gemiddeld 75% (ooit door de Hoge Raad als redelijke grens gezien, maar ja, wie heeft de HR daar nou voor nodig?) tot nu dus gemiddeld (!) 65%.
Echter let op: dit is 65% van hun eigen maximumtarief wat dus al lager ligt dan het NZa-tarief, waarbij zij dat op hun websites vaak uitleggen als een “marktconform-“tarief; hiermee de NZa eigenlijk wederom in hun hemd zettend. Blijkbaar is het -overigens transparante!- NZa-tarief niet marktconform en hun volslagen obscuur eigen tarief wel?
Praktisch betekent dit derhalve dat patienten die een ongecontracteerde hulpverlener kiezen geconfronteerd kunnen worden met het vullen van een gat ter grootte van 35 to 40% en soms dus zelfs meer. Voor patienten betekent het een tweedeling tussen vermogenden en minder vermogenden, waarbij de eerste groep voor iets fundamenteels als gezondheidszorg blijkbaar keuzevrijheid mag houden en de laatste zich moet schikken aan het beleid van de zorgverzekeraars, wat dat ook moge zijn.
Voor zorgaanbieders betekent dit dat zij zich verder zullen moeten onderwerpen aan de “kwaliteitsbewakers” van het stelsel die hun plek in de spreekkamer steeds vaster innemen. Immers, wie heeft nou Beroepsverenigingen en Registratiecommissies nodig om de kwaliteit van zorg te bewaken?
Voor het stelsel betekent dit een race naar de bodem om voor de hand liggende redenenen; kwaliteit heeft nou eenmaal een minimumprijs en is hieronder niet meer te handhaven/garanderen.
Samenvattend: Deze ontwikkeling betekent dat er straks weliswaar vlgs. art. 13 Zvw nog een vrije artsenkeus zou moeten zijn, maar in de praktijk sterft deze dus een langzame dood en neemt de macht van de zorgverzekeraars navenant toe. Met alle gevolgen van dien voor betrokken veldpartijen en stelsel als geheel.
Tijd voor de politiek om zich hier eens duidelijk over uit te spreken cq. kleur te bekennen, danwel eindelijk een coherente visie op gezondheidszorg met oog voor alle betrokken partijen te presenteren?
Tja, ik denk dat de zorgsector zich moet verenigen. Er zijn te veel beroepsverenigingen zodat er moeilijk een vuist gemaakt kan worden.
Kijk; wat gebeuren moet is dat we collectief besluiten om geen contracten aan te gaan met zorgverzekeraars. Dit geeft druk op de ketel en mogelijkheden tot onderhandeling. Beter nog om de verzekeraars er als geheel tussenuit te halen en direct met de overheid af te rekenen gezien de verzekeraars een negatieve toegevoegde waarde vertegenwoordigen. Als de instroom toeneemt heeft het geen zin om het zorgveld minder te betalen per client om dit te compenseren. De politiek moet eerlijk zijn naar het electoraat en keuzes maken en niet de zorgverleners door zorgverzekeraars laten uitknijpen die niet de oorzaak zijn van een verhoogde instroom nu en naar de toekomst toe.
Een regelrechte schande, afgedekt met prietpraat over hun unieke verantwoordelijkheden en/of suggestieve beweringen als zouden niet gecontracteerde gz-psychologen, psychotherapeuten zich niet aan alle wettelijke (kwaliteits)eisen en tarieven houden.
Het lijkt me in strijd met het hinderpaalcriterium wanneer een zorgverzekeraar minder dan 75% van de rekening vergoedt. Die 75% of minder van het gemiddeld gecontracteerde tarief wordt er ook zomaar ingestopt, kwestie van proberen van de machtige zorgverzekeraars die van een eventuele berisping van de ‘ strenge NZA’ echt niet wakker liggen.
Het in rekening gebrachte tarief moet redelijk zijn zijn, maar als dat gewoon het 100% NZA tarief is, kan je onmogelijk stellen dat dat een onredelijk tarief is denk ik. Als een patiënt een vergoeding van minder dan 75% (van zeg 100% NZA tarief) bij de rechter brengt heeft die een goede kans de zaak te winnen. Punt is, heb je daar als depressieve/ zieke/ kwetsbare patiënt tijd, geld en fut voor. Het antwoord laat zich raden, en daarom komt men ermee weg.
Marktwerking en het huidige zorgstelsel is inderdaad functioneel failliet. De fanatieke Excelspreadsheet aanhangers proberen het nogmaals. Zij willen meer aandeelhouderswaarde . Laat het niet gebeuren