Het onderzoek dat zorginstelling Het Hietveld heeft verricht naar het overlijden van de gehandicapte bewoner Joke, moet opnieuw. Dat blijkt uit een bericht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, dat in handen is van het tv-programma Dit is de Dag Onderzoek.
Het EO-programma berichtte in december 2014 uitgebreid over de dubieuze omstandigheden waaronder de 63-jarige Joke overleed. Ze werd door een medebewoner geduwd en brak haar arm. Anderhalve dag na dit incident trof personeel Joke levenloos aan op haar kamer. Na een eerste sectie konden artsen geen natuurlijk overlijden vaststellen.
Voor de patiënte die Joke geduwd heeft, waarschuwde het personeel al langere tijd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) had zorgorganisatie Pluryn, waar Het Hietveld onder valt, opdracht gegeven om het overlijden te onderzoeken. Dat onderzoek voldoet niet. “De inspectie heeft geoordeeld dat de rapportage onvoldoende inzichtgevend is en verschillende vragen onbeantwoord laat”, schrijft de IGZ, volgens Dit is de Dag Onderzoek.
“Om die reden heeft de inspectie op 11 februari jl. een gesprek gehad met de raad van bestuur van Pluryn. De tekortkomingen van het onderzoek en de rapportage zijn in dit gesprek besproken en de inspectie heeft Pluryn verzocht haar nieuwe, dan wel hernieuwde onderzoeksrapportage toe te zenden, waarin de besproken zaken worden opgenomen. De inspectie verwacht deze rapportage uiterlijk in de eerste week van april.”
Tekortkomingen
Afgelopen maand concludeerde de Inspectie op basis van een onaangekondigd toezichtsbezoek dat Het Hietveld op een aantal punten niet voldoet aan de veiligheidsnormen. Dat ging om tekortkomingen in medicatiebeleid, vrijheidsbeperkende maatregelen en personeelsbeleid. “Vervolgmaatregelen zijn noodzakelijk, omdat de geconstateerde normoverschrijdingen een risico vormen voor het bieden van veilige en verantwoorde zorg en ondersteuning aan cliënten”, schreef de inspectie toen in haar rapport. Het Hietveld heeft op die punten inmiddels verbetering beloofd.