Een gezonde man gaat in de operatiekamer ‘Onder Zeil’ voor een kleine chirurgische ingreep. Dagelijkse routine. Maar het gaat mis, weet de lezer van het gelijknamige boek vanwege de ondertitel ‘reconstructie van een medische fout’. Onduidelijk is: hoe, wanneer en waardoor?
Bestuurder treft acuut maatregelen
Uren na de geslaagde ingreep wordt de patiënt plotseling ernstig ziek, ontdekken de lezers van het boek. Als dat lot meer patiënten in hetzelfde Havenziekenhuis treft, slaan prille niet pluis-gevoelens van professionals om in groot alarm. De ziekenhuisbestuurder treft acute crisismaatregelen.
Doden door geïnstitutionaliseerde slordigheid
Wijsheid achteraf ontlenen we doorgaans aan het feitenrelaas en zorgvuldige analyse. Een menselijke fout was te begrijpen geweest. Maar ditmaal ligt de oorzaak in een onverdachte en wijdverbreide medische handelwijze. Dat is ronduit ontluisterend en angstaanjagend. Een betrokken arts vraagt zich hardop af hoeveel doden er in Nederland al zijn gevallen vanwege deze geïnstitutionaliseerde slordigheid.
Leren van fout begint meteen
Bekende reflexen in vergelijkbare gevallen: ontkennen, toedekken, afhouden, afschuiven. Met enorme gevolgschade voor iedereen. Bestuurder Johan Dorresteijn van het Havenziekenhuis kiest meteen voor openheid. Onder zijn aanvoering blijven betrokkenen helder en analytisch denken, zonder afwerend, koel en afstandelijk te worden. Het leren van de fout begint zodra die aan het licht is getreden. Hulde voor de mensen van het Havenziekenhuis.
Vermijdbare medische fout
Zorgvuldig verzamelt auteur Matthijs Buikema achteraf alle stukjes van een puzzel die nooit eerder is gelegd. Hij rangschikt feiten. Hij analyseert in samenspraak met zijn bronnen. En hij beschrijft minutieus hoe een vermijdbare medische fout de patiënt, diens vrouw, broers en zorgverleners door een emotionele achtbaan jaagt. In Onder Zeil monteert de auteur de persoonsgebonden perspectieven achter elkaar tot indringende filmische scènes. Petje af voor het journalistieke vakmanschap van Matthijs Buikema.
Openheid over fouten is het beste
Door Onder Zeil deze week toe te zenden aan alle abonnees van Skipr magazine, willen Achmea, MediRisk en Skipr ook u in staat stellen om te leren. Niet alleen van de beschreven medische fout, maar van alle fouten die u ongetwijfeld nog gaat maken in de toekomst. Weet dan: de beste route uit de misère ligt in openheid.