De verhoudingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de tweede lijn en de eerste lijn zijn niet in evenwicht. KPMG plexus heeft onlangs geconstateerd dat in de tweede lijn (instellingen en ziekenhuizen) sprake is van grote marktpartijen aan de zorgaanbodkant, waardoor zorgverzekeraars geen goede onderhandelingspositie zouden hebben. Heel anders is het beeld in de eerste lijn waar individuele zorgaanbieders het gevoel hebben slechts te kunnen tekenen bij het kruisje en verzekeraars verwijten op prijs en niet op kwaliteit in te kopen. Maar zorgverzekeraars stellen dat zij met beroepsverenigingen overleg plegen, dat zij onmogelijk met alle individuele partijen kunnen onderhandelen en dat zij beperkt worden door de plicht om voldoende zorg in te kopen.
Minister Schippers heeft in haar brief van 6 februari 2015 aangegeven dat het kabinet voor de contractperiode 2016 binnen de Mededingingswet modellen wil uitwerken waarbinnen het gesprek over inhoud, kwaliteit en service wel kan plaatsvinden. Maar het is de vraag of dat soelaas gaat bieden. Samenwerking inzake service en kwaliteit is nu ook al toegestaan, behalve als het gaat om concurrentiegevoelige aspecten, zoals openingstijden.
Bij zorgaanbieders bestaat behoefte aan verruiming van de mogelijkheden om samen op te trekken in het onderhandelingsproces met zorgverzekeraars en vooral willen zij daarin serieus genomen worden. Hieronder een aantal suggesties.
1. Verruim de bagatelvrijstelling
Concurrenten mogen samen optrekken als het gaat om niet meer dan 8 partijen met een gezamenlijke omzet van 1,1 miljoen euro, nu de concurrentie dan niet zou worden belemmerd. De zogenaamde bagatelvrijstelling.
Uit een rapport van 13 november 2014 van Panteia aan het Ministerie van Sociale Zaken blijkt dat bekendheid met de bagatelvrijstelling uitermate gering is en er bovendien vrijwel geen gebruik van wordt gemaakt. De omzetgrens is dan ook wel heel laag.
Voor zorgaanbieders zou het een uitkomst zijn als de bagatelvrijstelling wordt verruimd voor wat betreft het aantal zorgaanbieders en de omzetgrens en de in aanmerking te nemen omzet te beperken tot het relevante deel daarvan. Door die grenzen aan te passen kunnen zorgaanbieders eerder samen optrekken. Randvoorwaarde is wel dat het overleg tussen zo’n groep en zorgverzekeraars redelijk gevoerd wordt. Dus niet alleen halen maar ook brengen.
En wanneer locale partijen dan beschikken over aanmerkelijke marktmacht zijn er voldoende maatregelen in de wet verankerd om onredelijke stellingnames tegen te gaan.
2. Verplicht de ACM om een uitspraak te doen over het al dan niet toegestaan zijn van de verkooporganisatie op basis van de aangedragen feiten (rulingpraktijk)
De afgelopen jaren zijn er diverse initiatieven geweest om binnen de grenzen van de mededingingswet tot organisaties te komen die gezamenlijk optrekken richting zorgverzekeraars. Denk aan hoofd- en onderaanneemconstructies, maar ook coöperaties van niet met elkaar concurrerende zorgaanbieders of meer exotische varianten. Maar zorgverzekeraars zijn niet verplicht zijn met dit soort partijen te praten en stellen al snel dat het mededingingsrechtelijk niet is toegestaan. Maar dat is niet zeker. En de ACM vindt dat marktpartijen het vooral zelf moeten uitzoeken en toetst achteraf. Het zou schelen als de ACM desgevraagd op voorhand – en vooral snel – duidelijkheid geeft op basis van aangedragen feitencomplexen. De mededingingsregels en de uitwerking daarvan zijn inmiddels zo ver ontwikkeld, dat een heldere rulingpraktijk zou kunnen worden ingevoerd. Dan weten marktpartijen gauw genoeg of ze wel of niet met elkaar om de tafel kunnen binnen de grenzen van de regelgeving.
3. Maak de good contracting practices verplicht in plaats van vrijblijvend
In maart 2014 heeft de NZa een handreiking geschreven voor zorgverzekeraars en beroepsbeoefenaren in de eerstelijns zorg onder de term “good contracting practices”. Maar sommige verzekeraars laten zich daar weinig aan gelegen liggen en gaan hun eigen gang, weigeren in overleg te treden met zorgaanbieders of hun vertegenwoordigers, beantwoorden vragen niet en geven tegenstrijdige informatie. Zaken die veel frustratie veroorzaken. Het zou een goede zaak zijn als de good contracting practices meer worden dan een fatsoensnorm waarvan overtreding niet bestraft wordt. De good contracting practices kunnen een belangrijke bijdrage aan het proces leveren indien zij voor zorgverzekeraars een verplichting gaan vormen en zij op de naleving daarvan aanspreekbaar zijn.
4. Verplicht verzekeraars om op door marktpartijen aangedragen voorstellen inhoudelijk te reageren met de mogelijkheid van een geschillenregeling om het contracteerproces te toetsen
Zorgverzekeraars zijn nu niet verplicht om met marktpartijen te onderhandelen. Het argument is vaak dat het ondoenlijk is om met alle individuele partijen om de tafel te gaan, maar veel eerstelijns zorgaanbieders zijn inmiddels aangesloten bij een organisatie die namens hen onderhandelt, bijvoorbeeld een hoofdaannemer of een zorgmakelaar. Dit vereenvoudigt het proces, maar vergt wel dat zorgverzekeraars inhoudelijk op voorstellen ingaan. Overigens is er op dit punt een groot verschil tussen verzekeraars Sommige verzekeraars steken hier wel tijd en moeite in, andere niet. Mogelijk kan de door de minister voorgestelde geschillenregeling hierin een rol vervullen.
5. Verplicht verzekeraars om uiterlijk 1 oktober hun restitutietarieven en polisvoorwaarden kenbaar te maken, zodat zorgaanbieders daarmee bij een beslissing om al dan niet te contracteren rekening mee kunnen houden
Een veel gehoorde klacht van zorgaanbieders is dat zij niet kunnen overzien wat de consequenties zijn van het al dan niet contracteren, omdat zij de restitutietarieven voor niet gecontracteerde zorgaanbieders en de polisvoorwaarden niet kennen voordat een tekenbeslissing moet worden genomen. Maar een afgewogen oordeel over de risico’s zijn van het niet ondertekenen kan alleen als die gegevens beschikbaar zijn.
Zorgverzekeraars geven aan dat zij niet vroegtijdig polisvoorwaarden en restitutietarieven kenbaar kunnen maken, aangezien Prinsjesdag daar nog op van invloed kan zijn en het bovendien gaat om concurrentiegevoelige informatie die niet te vroeg kan worden verstrekt.
Maar dat is eenvoudig te ondervangen. Verplicht alle zorgverzekeraars om uiterlijk 1 oktober die informatie kenbaar te maken. Ervan uitgaande dat de meeste tekendeadlines op 1 november zullen liggen, zijn er dan nog vier weken om tot een oordeel te komen. Of om vragen te stellen of tegenvoorstellen te doen. Door 1 oktober – na Prinsjesdag- als datum te kiezen, kunnen alle zorgverzekeraars op dezelfde dag hun polisvoorwaarden bekend maken en hoeven zij niet te vrezen voor het vroegtijdig uitlekken van bedrijfsgevoelige informatie.
6. Geef de hinderpaal een wettelijke verankering voor de eerste lijn
Het hinderpaalcriterium ziet erop toe dat het gat tussen de werkelijke kosten en datgene wordt vergoed niet zo groot is dat de zorg ontoegankelijk wordt. Dit criterium vloeit voort uit de totstandkomingsgeschiedenis van de huidige wetgeving en jurisprudentie.
Het voornemen bestond de hinderpaal af te schaffen in het kader van wijziging van artikel 13 ZVW. Maar na veel protest zou de hinderpaal (voor ongecontracteerde zorg 75-80% van het marktconforme tarief) voor een groot aantal eerstelijns zorgaanbieders een wettelijke verankering krijgen. Door het stranden van deze wijziging in de regelgeving in de Eerste Kamer is dit niet meer aan de orde en moeten we het doen met jurisprudentie die verschillend wordt uitgelegd. Voorzien wordt dat discussies gaan ontstaan over de hoogte van het restitutiepercentage en de vraag wat als marktconform moet worden geduid. Maar op discussies daarover zitten zorgaanbieders niet te wachten.
Het zou schelen als voor het hinderpaalcriterium voor eerstelijnszorgaanbieders een wettelijke regeling getroffen wordt. Het op zich begrijpelijke bezwaar van zorgverzekeraars is dat zij dan ook kwalitatief ondermaatse zorg moeten vergoeden, maar dat is te ondervangen door in de regelgeving op te nemen dat ondermaatse zorg niet hoeft te worden vergoed mits de zorgverzekeraar kan bewijzen dat sprake is van kwalitatief onvoldoende zorg. Twee vliegen in één klap.
Met deze maatregelen ontstaat een ander speelveld. Zorgverzekeraars krijgen er meer dan nu belang bij om met eerstelijns zorgaanbieders tot zaken te komen, terwijl zij dan ook van het door hun zelf ongewenste stigma af komen dat zij te veel macht hebben en zorgaanbieders bij het kruisje laten tekenen.
