De minister gaat in haar brief van 2 februari in op de vraag of ziekenhuizen patiënten dure geneesmiddelen onthouden. Haar antwoord is vaag.
Ze zegt: “Vooralsnog zijn er alleen signalen van veldpartijen dat er een probleem is. De afspraken in Nederland zijn helder…”. Verder schrijft ze in haar brief aan de Kamer: “Verzekeraars hebben zorgplicht, ziekenhuizen hebben voorschrijfplicht conform geldende standaarden en richtlijnen. En als er financiële problemen dreigen, mag de patiënt daarvan niet de dupe worden, maar moeten ziekenhuizen en verzekeraars dit samen oplossen. Dit alles moet wel passen binnen het kader van het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord, de totale zorg mag niet duurder worden.” Einde bericht.
Venijnige discussie
En zo sluipt ongemerkt een venijnige discussie in ons stelsel. Die, onbedoeld wellicht, ongemerkt de solidariteit ondermijnt. Want het uitgangspunt is en blijft dat een nieuw geneesmiddel, al is het duur, voorgeschreven dient te worden als de medische en farmacotherapeutische richtlijnen dit voorschrijven.
Verzekeraars worstelen hier terecht mee. Het totale bedrag aan ingekochte/verzekerde zorg mag immers niet worden overschreden en de zorgpremie mag niet stijgen. En ook al kunnen ziekenhuizen de dure geneesmiddelen vaak wel declareren, de som van alle declaraties van een ziekenhuis wordt in alle gevallen begrensd door een hard budgetplafond. Dus je kunt als ziekenhuis declareren wat je wilt, er wordt nooit meer betaald dan het plafond. En daarmee komt het probleem van de kosten voor de dure geneesmiddelen op het bord van de ziekenhuizen te liggen. En die kunnen dit niet veel langer meer oplossen.
Pijnlijke dilemma’s
Er wordt geprobeerd de kostendiscussie te sturen langs de route van een norm voor maximale kosten per gewonnen levensjaar, dan gaat het om bedragen van 80.000 tot 100.000 euro per jaar. Maar daarmee los je het probleem van het budgetplafond niet op. Je borgt hiermee niet dat het budget niet wordt overschreden. Dit dwingt ziekenhuizen impliciet tot de keuze: do the most, for the most. Pijnlijke dilemma’s, want wat zou u doen? 1 Patiënt met kanker behandelen voor 50.000 euro per jaar, met 40 procent kans op drie jaar levensverlenging, versus vijftig patiënten met 100 procent zekerheid van staar afhelpen?
Gelukkig is het vandaag nog niet zo ver. Maar het betekent in ons ziekenhuis wel dat een individuele arts geen besluit meer kan nemen over de inzet van sommige dure middelen. Daar gaat een interne toetsingsprocedure aan vooraf waarin nog eens heel kritisch wordt gekeken naar nut en noodzaak. Wat het extra lastig maakt, is dat niet alle verzekeraars alle middelen vergoeden; in het ene geval is het ingekochte en verzekerde zorg, in het andere geval niet. Wij confronteren de patiënt daar nu nog niet mee. Wij vinden dat niet verantwoord. Maar hoelang is deze situatie financieel houdbaar?
Snijden
Dit jaar geeft het St. Antonius bijna 5 miljoen euro meer uit aan dure geneesmiddelen dan vorig jaar, een stijging van bijna 15 procent. Verzekeraars vergoeden ons minder dan de helft van deze groei. Het wordt steeds moeilijker die kosten op te hoesten, zonder te snijden in andere kosten. Het geld moet tenslotte ergens vandaan komen. Meer farmacie, minder personeel, is dat dan wat we willen?
Een aantal ziekenhuizen in Nederland, waaronder het onze, heeft relatief veel oncologische patiënten, en ondervindt hiervan dus een bovengemiddeld groot negatief financieel effect. Ondertussen doen we ons best de kosten van deze dure middelen via gezamenlijke inkoop met andere ziekenhuizen in de hand te houden. Dat doen wij via Santeon, een samenwerkingsverband dat we hebben met vijf andere ziekenhuizen. En we doen dat via een gezamenlijk inkooptraject met een verzekeraar. Dat helpt om de groei van een of twee jaar op te vangen, maar daarna zitten we met hetzelfde probleem.
Groot probleem
Wat dan wel? Allereerst moeten we met elkaar eerlijk onder ogen zien dat er een groot probleem is. Dat is precies het signaal dat de veldpartijen, waarover de minister spreekt, al een aantal jaren afgeven. Er moeten binnen een systeem van totale budgetbeheersing duidelijke keuzes gemaakt worden. Of voor het minder voorschrijven van dure middelen, of voor het minder uitvoeren van goedkopere, ook nuttige, zorg. Kiezen we voor het laatste dan gaan we veel patiënten zorg onthouden, ten gunste van een beperkt aantal patiënten dat heel dure zorg ontvangt. Willen we dat?
Daarnaast wordt het tijd de farmaceutische industrie duidelijk te maken dat het niet verantwoord is middelen op de markt te brengen die zo duur zijn dat ze bij voorschrijven impliciet een betaalbaarheidprobleem veroorzaken voor andere, reguliere zorg.
Geen bestaansrecht
Het is een zegen dat we zo veel mogelijkheden hebben om mensen te helpen. Maar we zullen ook duidelijk moeten maken dat als deze zorg zo excessief duur wordt, deze op de lange termijn geen bestaansrecht heeft.
Dit probleem vraagt om een oplossing en om onderkenning vanuit de minister en de politiek. Het op zijn beloop laten of een budgetgevecht tussen verzekeraar en ziekenhuizen is geen optie. Dat zal uiteindelijk het einde betekenen van ons huidige solidaire zorgstelsel, waarin iedereen, ongeacht zijn inkomen, recht heeft op alle zorg die mogelijk is. En dat mogen we niet laten gebeuren.
Wout Adema
Lid van de raad van bestuur St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein.