Het stelsel voor de curatieve zorg in Nederland is vanaf 2006 ingericht met gereguleerde competitie tussen zorgaanbieders om de gunst van zorgverzekeraars. Die concurreren met de door hen ingekochte zorg en de daarop gebaseerde premie om de gunst van de consument/patiënt. Zorgaanbieders zijn hiermee, in theorie, afhankelijk geworden van hun toegevoegde waarde in de ogen van zorgverzekeraars. En zorgverzekeraars zouden daarbij de belangen van de patiënt en de premiebetaler moeten afwegen.
Tegelijk met de introductie van de basisverzekering, kwam een discussie op gang naar de toegevoegde waarde van de zorg voor klant en maatschappij, Value Based Healthcare (VBH). In Nederland was dit na het verschijnen van het boek “Redefining Healthcare” van Michael Porter en Elisabeth Teisberg in 2006. Porter en Teisberg beargumenteren in hun boek dat de sturing in de gezondheidszorg in de meeste systemen verkeerd is, waardoor de kosten stijgen, maar de waarde voor de patiënt/maatschappij niet of te weinig toeneemt.
In de geneeskunde zelf is nog weinig overeenstemming over wat toegevoegde waarde is in de ogen van de patiënt. Evidence Bssed Medicine (EBM) komt dicht in de buurt, maar beperkt zich tot het meten van klinische uitkomsten van zorg onder vaak sterk gecontroleerde omstandigheden. Daarmee geeft EBM zeker niet een volledig beeld van toegevoegde waarde. De waarde van een dienst of product wordt over het algemeen bepaald door de relatieve behoefte; in de Engelse literatuur vaak bekend onder de term “utility”. De utility is hoger naarmate men meer bereid is in te leveren om die dienst of het product te krijgen.
Waarde van de zorg
Bij het bepalen van de waarde van de zorg wordt vaak naar de QALY gekeken, maar deze is vooral gebaseerd op gezondheidsuitkomsten. De waarde van de zorg omvat meer. Porter en Teisberg noemen een hiërarchie van uitkomsten: overleving, disutility van het zorgproces, en de duurzaamheid van het herstel. Ze betrekken hierdoor de waarde of kwaliteit van het proces van de dienstverlening, en raken daardoor een groot discussiepunt in de gezondheidseconomie waar het meten van een QALY als gouden standaard wordt gezien.
Niet alleen voor toelating van geneesmiddelen, vooral voor de organisatie van de zorgverlening is een value based benadering zeer zinvol. In veel zorginstellingen is het sturen op budget nog de gouden standaard. Door meer nadruk te leggen op VBH, kan eindelijk de sturing naar betere uitkomsten voor patiënten verschuiven. En kunnen daarmee overigens ook overbodige handelingen achterwege gelaten worden. Specialisten en patiënten bepalen samen welke uitkomsten voor patiënten het meest relevant zijn, en gemeten kunnen worden.
Sturen op budget
Het is voor een ziekenhuis nog lastig sturen op toegevoegde waarde. De wijze van betalen voor deze zorg is immers niet gebaseerd op de toegevoegde waarde, maar op de geleverde inspanningen. En de prikkels in ziekenhuizen zijn nog erg gericht op het sturen op budget. Maar ook leidt VBH (op zijn best tijdelijk) tot extra registratielast bij de professional, maar ook voor de patiënt die na moet denken welke elementen van de zorg er nu echt toe doen. En tenslotte is er een sluimerende onzekerheid of de bestaande infrastructuur en organisatie wel bijdragen aan toegevoegde waarde, en dan is sturen op een budget natuurlijk veiliger.
Kortom: de ontwikkeling richting VBH is in Nederland en internationaal ingezet, en ook wenselijk. De tijd is rijp voor zorgverleners om hier serieus werk van te maken, en voor patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en de overheid om hier ruimte voor te maken.
IJzerman is pro-decaan van de Universiteit Twente, Leerink is bestuursvoorzitter van het MST
