BLOG

Duiding praktijkvariatie vergt respect voor elkaars rol

Duiding praktijkvariatie vergt respect voor elkaars rol

CZ maakt werk van praktijkvariatie bij een twaalftal electieve aandoeningen. Dat kondigde RTL Nieuws aan op 23 februari. Het leverde bijval en kritiek op. Discussie ontstond vooral over de gebruikte methode, de manier waarop het in de publiciteit kwam en onze motieven. Ik reageer daar graag op.

Praktijkvariatie is een cijfermatige weergave van verschillen in behandelbeleid. CZ heeft op die weergave bij 12 aandoeningen een lat gelegd, waarboven de verschillen te groot zijn. Die lat ligt op het 75e percentiel. Is die grens arbitrair? Hij had ook op 70 of 80 kunnen liggen, dat klopt. Maar statistisch is hij verdedigbaar en geloven wij dat hij zelfs nog aan de voorzichtige kant is. Het gaat dus over cijfers. Het gaat níet over de indicatiestelling op het niveau van de patiënt, zoals nu soms wordt beweerd door specialisten. Praktijkvariatie geeft echter wél inzicht in de kans op over- en onderbehandeling. En in die beide gevallen is de patiënt het lijdend voorwerp.

Praktijkvariatie als middel

Praktijkvariatie is dan ook een middel dat ons in staat stelt zorg nog gezonder te maken. Praktijkvariatie is geen nieuw begrip. Dat het in Nederland voorkomt weten we allemaal. Ook in het regeerakkoord wordt de aanpak van praktijkvariatie en onnodige zorg als prioriteit benoemd. Ziekenhuizen kennen de cijfers en hebben de spiegellijsten. Zorgverzekeraars weten het ook. CZ neemt praktijkvariatie al mee in de inkoop sinds eind 2011. De enige die het mogelijk nog niet weet is weer dat lijdend voorwerp, de patiënt. Die is overgeleverd aan de verschillen, veelal dus zonder zich bewust te zijn dát er verschillen zijn.

Transparantie

Onlangs werd in Vrij Nederland uitgebreid gepubliceerd over praktijkvariatie. Het artikel eindigde met de constatering dat alle betrokken partijen erkennen dat er iets moet gebeuren. Maar er komt geen beweging in omdat betrokkenen elkaar in een houdgreep houden. Waar ligt dat aan? Is het de spagaat waarin zorgverzekeraars zitten? Aan de ene kant hebben we te maken met een zorgvragende klant en aan de andere kant hebben we een maatschappelijke rol te vervullen om met de zorg zinnig en zuinig om te gaan. Zijn het de ziekenhuizen die moeite hebben gewoontes te doorbreken? Je kunt daar lang bij stilstaan, maar de patiënt wil transparantie en de benodigde bezuinigingen in de zorg zijn een feit. We hebben al te lang gewacht.

Daarom is CZ ingegaan op vragen die RTL Nieuws aan ons stelde over praktijkvariatie. Praktijkvariatie is, nogmaals, géén nieuw onderwerp voor artsen. Voorafgaand aan de uitzending van RTL hebben we een aantal betrokken partijen zoals de Nederlanse Vereniging van Heelkunde, de Inspectie, VWS, de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en de NPCF wel op de hoogte gesteld van de nieuwsuitzending.

Kritiek

Toch was de kritiek niet van de lucht. De Orde van Medisch Specialisten gaf via een persbericht direct aan 'zich niet te herkennen in het beeld dat er jaarlijks tienduizenden onnodige operaties zouden worden uitgevoerd'. Individuele specialisten trokken het onderzoek van KPMG Plexus en Vektis en de methode die CZ hanteerde in twijfel. De NPCF eiste onmiddellijke openbaarmaking van de kwaliteitsgegevens. Over het motief van CZ om praktijkvariatie aan te pakken werd volop gespeculeerd: grootheidswaanzin, doktertje pesten, eigen belang. Kort samengevat reageerde het zorgveld overwegend verbolgen, waarbij ook werd gerefereerd aan recente negatieve publiciteit rondom artsen uit andere hoeken. Dat laatste is vervelend, maar volgens mij een zeer toevallige samenloop van omstandigheden. En ja, hoge bomen vangen nu eenmaal veel wind… Vertel ons wat!

Publiek debat

De bedoeling van RTL en CZ was het aankaarten van een maatschappelijk thema dat ons allemaal raakt. Zorgverzekeraar, zorgverlener, patiënt en premiebetaler. En let wel, al die partijen werden door RTL direct of indirect in het item aan het woord gelaten. Een debat over praktijkvariatie, al ter sprake gebracht in inkoopgesprekken, mag op die manier ook best publiekelijk gevoerd worden. Het is absoluut niet de bedoeling ziekenhuizen of artsen aan een schandpaal te nagelen of af te schilderen als geldwolven. Wij hebben aangegeven dat meerdere factoren ten grondslag liggen aan praktijkvariatie. En we steken ook de hand in eigen boezem. Het systeem kent perverse prikkels en zorgverzekeraars kopen nog te weinig selectief in. CZ pleit ook al langer voor de invoering van "kijk- en luistergeld" voor artsen. Dat gaat deze praktijkvariatie niet volledig tegen, maar stelt een arts wellicht beter in staat om alternatieven te bespreken met zijn patiënt.

Regierol

Ik ben van mening dat zorgverzekeraars weliswaar een regierol hebben gekregen met een moeilijke opdracht, maar dat de maatschappelijke verantwoordelijkheid de kosten te beheersen en de kwaliteit van zorg hoog te houden door iederéén gevoeld moet worden. Van de politiek, de overheid en het zorgveld verwachten wij steun om de rol die ons zeven jaar geleden is toebedeeld waar te  maken. Die rol kunnen we niet vervullen door alleen in 'achterkamertjes' te praten over verbeteringen. Een publiek debat helpt soms om zaken verder in beweging te krijgen. Ik hoop en ga ervan uit dat we uiteindelijk allemaal hetzelfde doel nastreven: goede en betaalbare zorg. Laten we elkaars rollen daarbij respecteren en vertrouwen hebben in de oprechte intenties waarmee we die invullen.

Wim van der Meeren
Bestuursvoorzitter CZ

16 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

6 maart 2013

Het zou interessant zijn de uitschieters internationaal eens te bekijken. He zou zomaar kunnen dat de praktijken waar een overproductie is internationaalgezien helemaal geen uitschieters zijn.

Schulte

6 maart 2013

Het lijkt er nu toch op dat zorgverzekeraars voor het eerst iets gaan doen aan de onverantwoord grote praktijk variatie. De politiek was decennia lang machteloos, maar nu gaat het dan gebeuren. Veel succes!

Peter Weeda

6 maart 2013

De reactie van Wim van der Meeren, bestuursvoorzitter CZ, is een goede aanvulling op en verduidelijking van eerdere berichten rond het thema 'praktijkvariatie'. Er is geen reden (meer) aan de motieven van CZ te twijfelen. Praktijkvariatie kan wel degelijk gebruikt worden om nader inzicht te verwerven in nut en noodzaak van uitgevoerde (en niet-uitgevoerde) operaties. Het is het startpunt voor een nadere analyse en niet het eindpunt.
Juist de conclusie van x-duizend onnodige operaties etc. maakt verdere analyse en discussie moeilijk. Die 'onnodigheid' moet immers nog blijken. Dat afwijkingen vanaf het 75ste percentiel terecht vragen oproepen behoeft geen betoog. Nadere analyse (tenslotte op patiënt niveau) is dan nodig.
Het feit dat CZ oproept tot die analyse is positief en na de blog van Wim van der Meeren behoeft ook aan de oprechte motieven niet (meer) getwijfeld te worden.

Xander Koolman

6 maart 2013

De grote praktijkvariatie was voorheen het voorbeeld van de gebrekkige overheidsaansturing in de zorg. Nu pakken de zorgverzekeraars thema op. Wat mij betreft is succes op dit onderwerp een van de belangrijkste tests van het huidige zorgstelsel.

Zie voor een inhoudelijke discussie ook het artikel van Gert Westert in Zorgvisie:

http://www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/Verdieping/2013/3/Praktijkvariatie-een-onbegrepen-krachtig-signaal-1185478W/

Jaap van den Heuvel

6 maart 2013

Wanneer je spreekt over 25.000 onnodige ingrepen dan is dat een keihard en ongefundeerd oordeel over de kwaliteit van de artsen. Dit getuigt niet van respect. Wie wil er nu beticht worden van onnodige ingrepen? En als je iets wilt aankaarten dan ga je met mensen in gesprek en dan loop je niet naar RTL 4. Nagenoeg iedereen in de zorg is graag bereid mee te werken aan meer doelmatige zorgverlening. In ons ziekenhuis zijn we daar dagelijks mee bezig. En als je minder ingrepen wilt, dan zul je toch echt naar de indicatiestelling moeten willen kijken. Ik zou echt niet weten hoe het anders moet. Inzicht in de indicatiestelling leidt wellicht wel tot wederzijds vertrouwen en respect. Tot slot verwijs ik graag naar het artikel op Skipr waarin staat dat slechts 6 procent van de Nederlanders de verzekeraars de keuzes in de zorg toevertrouwen. Patiëntenverenigingen en artsen doen het een stuk beter. De klant is koning lijkt me.

http://www.skipr.nl/actueel/id13956-nederlander-vertrouwt-politiek-zorg-niet-toe.html

Kaspar Mengelberg, psychiater

7 maart 2013

Zorgverzekeraar CZ weigert kindvriendelijke anesthesie bij amandelen knippen aan een ziekenhuis te vergoeden. Deze techniek (intubatie) is namelijk duurder dan 'op de kap', in een ander ziekenhuis. Zo meldt een bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie in Medisch Contact van 7 februari 2013.
Veel mensen houden hier akelige herinnering aan over. Of erger, zijn erdoor getraumatiseerd. Dit lijkt niet nodig. De selectieve zorginkopers van CZ staan echter andere belangen voor ogen, waarvoor 'respect' wordt gevraagd.
http://medischcontact.artsennet.nl/rubrieken-1/alle-rubrieken-/praktijkperikelen-3/praktijkperikel-1/127623/kindvriendelijk.htm

Anoniem

7 maart 2013

Kritiek is zoooooo gemakkelijk. Keuzes makenen(ook selectief inkopen) is moeilijk. Laten we vooral met elkaar het debat op inhoud voeren maar bovenal aan de slag gaan!

Sjoukje Niehof

7 maart 2013

De discussie over de duiding van praktijkvariatie is in de eerste plaats een herkenning en erkenning voor de variatie die er is; wat heeft het voor bijv.de zorg rond borstkanker lang geduurd voordat dit openbare erkenning kon krijgen. En wat zijn er defensieve krachten geweest die geprobeerd hebben deze praktijkvariatie onder tafel te houden. Uiteindeljk heeft de beroepspsgroep zelf ook erkend dat er verschillen zijn (op borstkankergebied) en dat er meer moderne richtlijnen moeten komen. Daarin nu de volgende stap; hoe kunnen mensen met bijv.borstkanker er achter komen in welke ziekenhuizen welke zorg wel en (bewust) niet gegeven wordt. De discussie over de praktijkvariatie moet er wat mij betreft dan niet alleen over gaan welke verrichtingen in een bepaald ziekenhuis (te) veel gedaan zouden worden maar ook welke verrichtingen nagelaten worden in het nadeel van mensen die zorg vragen. In de brief die Edith Schippers op 8 feb. jl stuurde met de titel "van systemen naar mensen'' geeft zij ook aan dat er meer informatie beschikbaar moet komen waardoor de verschillen tussen ziekenhuizen zichtbaar groter worden. De reacties die deze duiding van praktijkvariatie oproept zou ook wel eens te maken kunnen hebben met het afscheid moeten nemen van een illusie; dat is per definitie pijnlijk.





DGo

7 maart 2013

CZ veroorzaakt eerst veel commotie door het noemen van een groot getal van 25.000 operaties. En wanneer er een stevige reactie komt van de groepen die daarmee in een verkeerd daglicht worden gesteld komt de heer Van der Meer op te proppen om e.e.a. te nuanceren. En dat is niet de eerste keer.

De heer Van der Meer doet er goed aan om vooraf eens na te denken over het effect van bepaalde uitlatingen. Of is het juist de strategie die wordt nagestreefd? Dan moet hij daarmee gewoon doorgaan.

van Heemstra ZorgSteedsBeter

7 maart 2013

En als we volgens 'lean'-systematiek de discussie via de voordeur aanlopen? Vakgenoten met verzekeraars samen in gesprek om een 'goede standaard' te definieren per behandeling, zodat deze standaard beschikbaar, dus transparant en op zijn beurt weer bediscusieerbaar wordt? Zo zou je samen aan kwaliteits-bespreking, bewaking en verbetering gaan. Geen achterkamertjes meer nodig!

E.Kriek

8 maart 2013

@anoniem #7: u geeft een interessante reactie.
U wekt de indruk dat zorg inkopen veel en veel moeilijker en riskanter is dan zorg verlenen.
Ik ben razend nieuwsgierig naar uw onderbouwing.

E.Kriek

8 maart 2013

@anoniem#7: voor het geval ik onduidelijk ben het volgende.

- bent u aangesloten bij een klachtencommissie?
- bent u verplicht door uw vakbroeders om minstens 1 week omzet te laten schieten voor verplichte nascholing?
- moet u elke 5 jaar opnieuw een stempeltje van goed gedrag halen, omdat u anders uw vak niet meer mag uitoefenen?
- staat u bloot aan virtuele internet schandpalen, in geval u uw zorg niet goed inkoopt?
- zo ja, word u dan ook persoonlijk bedreigd?
- zo ja, loopt u dan het risico om op de voorpagina van de Telegraaf te komen?
- ligt u wel eens wakker over de vraag of u uw zorg wel goed ingekocht heeft?
- mogen uw klanten u persoonlijk 7x24 storen aangaande de vraag of u uw zorg wel goed inkoopt?
- weten uw klanten waar u woont?
- stelt u zich kwetsbaar op, op een site zoals bijvoorbeeld zorgkaartnederland?
- kunt u uitleggen waarom verzekeraars een schandalige winst maken op een verplichte collectieve verzekering?
- waarom doen landen met een collectief "ziekenfonds" het zoveel beter ( kwalitatief en kwantitatief) dan landen met een ( gereguleerde) markt?
- en tot slot: uw oproep tot het voeren van een debat "op inhoud" ondersteun ik van harte. Toch werkt anonimiteit een open debat niet echt in de hand.
Ook vraag ik u een toelichting op uw oproep om "aan de slag te gaan" ; dit wekt namelijk de indruk dat dat nu NIET gebeurt in de zorg.
Hoogachtend,


Edward Kriek, huisarts te Almelo.

Drs. Nijboer

9 maart 2013

Het zal niet lang duren of de EU zal ingrijpen in een volkomen de verkeerde kant gekozen hebbend zorgstelsel. We zien steeds vaker de ongelukken die zorgondernemers maken of private investeerders. Natuurlijk is wat men wil, hogere omzetten want de aandeelhouders willen hun geld teruzien, een goed streven als het gaat over de vrije markt. Maar wat er nu gebeurd is koren op de molen van het centralistisch denkende Brussel dat de uitwassen (denk aan de privatiseringswoede van Mw. Erbudak) via streng gecontroleerde wetgeving weer terug zal willen brengen bij overheden waar we ons nu juist massaal aan willen onttrekken. Het ziet er niet best uit voor de zorgondernemers die dachten een gunstig klimaat te scheppen voor de vrije ondernemers die artsen toch willen zijn. Binnen het reguliere ziekehuis zijn ze steeds vaker beter af. Het wordt een spannend jaar waarin de verzekeraars alle wiskundige modellen zullen moeten inzetten om hun winsten te vergroten en waarbij specialisten nog meer als 25000 onnodige ingrepen zullen trachten te doen. Het ideaal van de rechtse ondernemers zoals Winter, meer zeggenschap. komt steeds meer onder druk te staan. Jammer het was een aardig initiatief zijn ZBC. Maar net als Erbudak, veel te solistisch zoals alle private investeerders. Zorgaanbieders zijn per definitie van zorgvragers, niet van private investeerders. De zaken anders willen voorstellen zoals de private partijen doen leidt vroeg of laat tot aanvaring met de overheden en met Brussel.

Dr. Clevers

9 maart 2013

Kaspar Mengelberg , psychiater, hierboven kan toch wel begrijpen dat intubatie duurder is dan 'op de kap'. Het is trouwens niet veiliger wat velen denken. Vaak heeft vooral de beginnende anesthesioloog moeite met intuberen en snel kunnen spasmen ontstaan. Ook de nieuwe generatie KNO artsen missen nou eenmaal de handigheid die er vroeger nog was waarbij ervaren specialisten binnen hooguit 1,5 minuut klaar waren met de ingreep zelf. Om dan een intubatie te overwegen vergroot juist kans op calamiteiten.

Een psychiater lijkt me nou niet de aangewezen beroepsgroep om een beoordeling van CZ, 'op de kap' of incubatie, ter discussie te stellen.

Schoenmaker hou je bij je leest! Wij hebben geen psychiaters nodig voor anesthesiologische keuzes en hebben een prima kont(r)akt met CZ. Graag niet bemoeien met onze toch al zwaar financieel getroffen groep.

Hans van de Heuvel

9 maart 2013

Wil even reageren op de bijdrage van mijn naamgenoot Jan van de Heuvel. Dat aantal van 25000 is wel degelijk bij benadering korrelt. En natuurlijk lopen wij in deze tijd van transpaantie wel naar de omroepen. Het is afgelopen met de mantel der liefde. Dat zegt ook een beekend zorgondernemer heel terecht. De achterbakse manieren van sommoige speicalisten moeten overal worden geopenbaard want zij zijn het die de beroepsgroep in een dubieus daglicht stellen. Het laatste onderzoek zegt dat 25% van de artsen tegenwoordig met een soort gelatenheid naar het werk gaat. Sinds de uitbraak van de schandalen en misstanden en medische missers in de zorg. Daar kan alleen maar een einde aan komen als nu radicaal schoon schip wprdt gemaakt en er ook koppen rollen. Bijvoorbeeld die van de verantwoordelijk minister. Het wordt tijd dat ons vak weer de erkenning krijgt die het verdient en dan niet eens voor de verandering in geld uitgedrukt. Op het ogenblik is de boel wel zo corrupt. Hoe kan je het anders verklaren dat in ons ziekenhuis men in paniek is als de IZG een bezoek wil brengen? Weg met de nep dokters en dat zijn er nog veels te veel. En laat eindelijk eens de nieuwe generatie specialisten op de markt toe. Loek de Winter wil ons wel een kans geven. Maar de gezapige jongens van het old boys network frustreren elke verandering. Daarom hoopt de nieuwe geneartie dat Loek de Winter jullie wegvaagt met zijn zakelijke model van zorg. Dat is pas ondernemen. Het water staat ons tot de lippen. Breek open die zorg en sleur de niet korrekte elementen naar het volksgericht. Dat doet Loek tenminste.

E.Kriek

9 maart 2013

@Hans van de Heuvel,

Ik hoop dat u uw punt WEL kunt maken nadat uw toetsenbord is gerepareerd.

Top