Ziekenhuizen blijken na calamiteiten in de operatiekamer vaak onvoldoende in staat om zelf lessen te trekken en het geleerde toe te passen. Dat constateert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het rapport ‘Veiligheidsbewustzijn in het operatief proces; ook na een calamiteit in teveel ziekenhuizen nog niet voldoende’.
In 2013 maakten zeker 19 ziekenhuizen bij de IGZ melding van links-rechtsverwisselingen en het achterblijven van gazen of operatiematerialen in patiënten. Bij zes van deze ziekenhuizen constateerde de IGZ naderhand nog ernstige tekortkomingen. De IGZ vindt het zorgwekkend dat deze ziekenhuizen niet zelfstandig in staat bleken om van dergelijke calamiteiten te leren.
Verbetermaatregelen
De inspectie heeft de raden van bestuur van de zes ziekenhuizen opgedragen onmiddellijk verbetermaatregelen uit te voeren, wat resulteerde in korte en intensieve acties om de noodzakelijke verbeteringen tot stand te brengen. Daarbij zijn ook maatregelen genomen om de verbeteringen gedurende langere tijd te vervolgen om zo een verandering in de gedragscultuur te borgen.
Signaal
De inspectie geeft met deze maatregelen het signaal af dat er scherper wordt toegezien op naleving van veiligheidsprocedures. Zo wordt sinds 1 april 2013 bij een verwisseling tijdens een operatie altijd onderzoek gedaan door de inspectie. Ook bekijkt de inspectie of er sprake is geweest van tuchtwaardig handelen. Bij de 19 meldingen in 2013 resulteerde dit in vier tuchtklachten. De overige zaken zijn afgesloten met andere maatregelen of nog in onderzoek.
De inspectie gaat de komende jaren voortgaan samen met de wetenschappelijke verenigingen en de beroepsverenigingen werken aan verdere verbetering. Het operatieve proces moet en kan nog veiliger, aldus de inspectie. In 2014 worden vijftien particuliere klinieken bezocht, in 2015 hartchirurgische centra.
Reactie
Minister Schippers noemt de bevindingen over het gebrek aan lerend vermogen ‘zorgelijk’. “Bestuurders, professionals, leidinggevenden zouden wel het goede voorbeeld moeten durven geven en gezamenlijk uitdragen dat nonchalant, onverantwoordelijk en roekeloos gedrag niet wordt getolereerd en hoe daarmee om te gaan”, aldus Schippers.
Waardering
De inspectie constateert overigens ook dat de structuur en uitvoering van het operatieve proces in de ziekenhuizen de afgelopen jaren op veel punten verbeterd zijn, onder meer door het toepassen van richtlijnen en checklists. “Daarvoor past grote waardering aan het adres van alle partijen en personen die zich daar onvermoeid voor inzetten”, vindt Schippers.
