Het Maasstad heeft collectief gefaald bij de aanpak van de uitbraak van de Klebsiellabacterie in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Hierdoor is betrokken patiënten en nabestaanden van overleden patiënten onnodig schade en leed toegebracht.
Tot die conclusie komt de commissie onder voorzitterschap van Wolter Lemstra in het onderzoek ‘Oog voor het onzichtbare’ naar de uitbraak van de multiresistente Klebsiellabacterie. Het onderzoeksrapport werd donderdag in het ziekenhuis gepresenteerd.
Ernstig verwijtbaar
De commissie verwijt microbiologen, adviseurs infectiepreventie, artsen op de intensive care, chirurgen en internisten, raad van bestuur en raad van toezicht van het Maasstad Ziekenhuis, dat ze zwaar tekortgeschoten zijn. De commissie noemt hun handelen in veel gevallen “ernstig verwijtbaar”. Het Maasstad Ziekenhuis had volgens de commissie collectief volstrekt onvoldoende oog voor kwaliteit en veiligheid van de zorg.
“Van meet af aan is op cruciale momenten verzuimd de juiste acties te ondernemen om de uitbraak in te dammen. Het gevaar van de uitbraak is door alle betrokkenen “ernstig onderschat”, stelt de commissie. ,,Aangewezen stappen om de uitbraak te beteugelen bleven uit. Hierin kwam pas verandering toen de uitbraak – bijna één jaar na dato – door de NOS bekend werd gemaakt.”
Vorig jaar kwam het Maasstadziekenhuis in het nieuws toen 118 mensen besmet raakten met de Klebsiellabacterie. Van hen zijn er 28 overleden. Drie van hen stierven ,,zeer waarschijnlijk” als gevolg van de bacterie. Uiteindelijk werden ruim 8400 mensen gescreend.
Reconstructie
In het magazine van december 2011 publiceerde Skipr een reconstructie van de uitbraak van de Klebsiellebacterie in het Maasstad. Hierin werd onder andere de communicatie over de uitbraak bekritiseerd.
Op 25 januari van dit jaar verscheen er al een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, waarin werd geconcludeerd dat de aanpak van de Klebsiellabacterie in het ziekenhuis vorig jaar verwijtbaar is. Het ziekenhuis reageerde ook volgens de IGZ niet adequaat. De inspectie diende een tuchtklacht in tegen meerdere artsen-microbiologen. De IGZ sloot in haar rapport niet uit dat het onderzoek van de commissie-Lemstra zou leiden tot meer rechtszaken tegen medewerkers van het Maasstad Ziekenhuis. (ANP/Skipr)